01Unde te doare? Orientarea rapidă
Primul lucru pe care îl întreb la consult e simplu: „Arată-mi cu degetul unde te doare.” Răspunsul spune mai mult decât orice investigație făcută în grabă. Alege zona care ți se potrivește și vezi ce cauze sunt cele mai probabile. Am descris fiecare zonă mai pe larg în articolul despre durerea de șold după locul în care doare.
În față, în zona inghinală
Durerea „din pliul inghinal”, pe care mulți o arată prinzând șoldul între degetul mare și arătător, vine cel mai des din articulația șoldului: artroză după 50 de ani, impingement și leziune de labru la adultul tânăr și activ, mai rar osteonecroza capului femural. Tot aici dau durere și hernia inghinală sau pubalgia, pe care le-am descris în articolul despre durerea inghinală.
Pe exteriorul șoldului
Durerea pe care o simți când stai culcat pe partea respectivă, la urcatul scărilor sau când stai picior peste picior vine de obicei din tendoanele fesierilor, la locul unde se prind pe osul proeminent din lateral (trohanterul mare). E una dintre cele mai frecvente cauze de durere de șold la femeile între 40 și 65 de ani.
În fesă, cu durere care coboară pe picior
Aici sursa e des coloana lombară: o rădăcină nervoasă iritată dă durere care coboară pe spatele coapsei, uneori sub genunchi, cu furnicături. Alte cauze sunt articulația sacroiliacă și tendoanele ischiogambierilor, care dor mai ales la statul pe scaun.
Pe fața laterală a coapsei, cu arsură sau amorțeală
O zonă de piele care arde, înțeapă sau e amorțită pe fața din afară a coapsei, fără durere la mișcarea șoldului, sugerează un nerv superficial prins la nivelul bazinului: meralgia parestezică. Apare des după îngrășare, în sarcină sau la purtarea curelelor strânse.
Zonele se suprapun și, la unii oameni, durerea are două surse în același timp. Un exemplu frecvent: artroză de șold ușoară plus tendinopatie fesieră. De aceea harta te orientează, dar diagnosticul îl pune examinarea.
02Semne de alarmă: când mergi de urgență
Cele mai multe dureri de șold pot aștepta o programare. Câteva situații, însă, nu se tratează din cabinet și nici nu se lasă pe a doua zi.
Mergi la UPU sau sună la 112 dacă:
- ai căzut și nu mai poți călca pe picior, sau piciorul pare mai scurt și întors spre exterior. E tabloul tipic al fracturii de șold, mai ales la vârstnici, chiar după o cădere banală de la nivelul solului;
- ai durere bruscă și puternică în șold, cu febră, iar mișcarea e aproape imposibilă, mai ales dacă ai avut recent o infiltrație sau o intervenție la acel nivel. Poate fi o infecție a articulației, care se tratează în spital, în aceeași zi;
- durerea vine cu amorțeală în zona perineului, cu probleme la urinat sau la scaun, ori cu slăbiciune a piciorului care se agravează. Aici problema e în coloană și e tot o urgență.
Programează un consult în câteva zile, nu săptămâni, dacă ai o durere nouă, severă, care nu se liniștește în repaus, și ai avut în trecut un cancer, ai slăbit fără să vrei sau iei de mult timp cortizon.
Am scris separat despre ce se întâmplă în primele 48 de ore după o fractură de șold la vârstnici, pentru că timpul până la operație contează acolo foarte mult.
03Artroza șoldului (coxartroza)
- Ce este
- Uzura progresivă a cartilajului care acoperă capul femural și cavitatea bazinului, cu modificări ale osului de dedesubt.
- Cine e afectat
- Mai ales oamenii trecuți de 50 de ani. Riscul crește cu greutatea în exces, cu istoricul familial și după traumatisme sau boli ale șoldului din copilărie.
- Ce simți
- Durere în zona inghinală, uneori în coapsă sau chiar în genunchi; redoare dimineața, care trece de obicei în mai puțin de o oră; greutate la încălțat, la pus șosetele sau la coborât din mașină.
- Ce ajută
- Exercițiile, scăderea în greutate dacă e cazul, bastonul în mâna opusă în perioadele dureroase, antiinflamatoarele alese după stomac, rinichi și inimă, iar în pusee, o infiltrație cu cortizon ghidată ecografic.
Un lucru care surprinde des: artroza de șold poate durea mai mult în genunchi decât în șold. Nervii care inervează articulația șoldului trimit durerea și spre fața coapsei, așa că se întâmplă ca un pacient tratat luni la rând pentru genunchi să aibă, de fapt, șoldul afectat. Dacă te doare genunchiul, dar mișcarea șoldului îți reproduce durerea, merită verificat șoldul. Despre genunchi am scris în articolul despre gonartroză.
Ghidul Colegiului American de Reumatologie din 2019 e foarte clar în privința șoldului: recomandă puternic exercițiul, scăderea în greutate la cei supraponderali, bastonul și infiltrația cu cortizon, iar pentru șold recomandă ca infiltrația să fie făcută sub ghidaj ecografic. Același ghid recomandă puternic împotriva infiltrațiilor cu acid hialuronic și cu PRP în artroza de șold. De aceea nu ți le voi propune ca tratament de rutină pentru coxartroză. Diferența dintre artroză și o boală inflamatorie a articulației am explicat-o în artroză sau artrită.
Am scris separat despre primele semne ale artrozei de șold, despre ce înseamnă gradele de pe radiografie în articolul despre stadiile coxartrozei și despre exercițiile pentru șold pe care le poți face acasă.
04Durerea laterală: tendinopatia fesieră
- Ce este
- Suferința tendoanelor mușchilor fesier mijlociu și mic, la locul unde se prind pe trohanterul mare. Numele vechi, „bursită trohanteriană”, e înșelător: bursa e de cele mai multe ori doar martor, problema e în tendon.
- Cine e afectat
- Mai ales femeile după menopauză, dar și alergătorii și oamenii care și-au crescut brusc activitatea.
- Ce simți
- Durere pe exteriorul șoldului când stai culcat pe partea respectivă, la urcatul scărilor, la statul într-un picior sau picior peste picior.
- Ce ajută
- Exercițiile progresive și educația despre poziții, apoi, în cazurile care persistă, infiltrația ghidată ecografic.
O sinteză clinică publicată în 2015 descrie tendinopatia fesieră drept principala sursă locală a durerii laterale de șold, frecventă mai ales la femeile după menopauză. Vestea bună e că răspunde bine la tratamentul fără operație, dacă e făcut corect.
Studiul LEAP, publicat în BMJ în 2018, a comparat trei variante la 204 pacienți: un program de educație și exerciții de 8 săptămâni, o singură infiltrație cu cortizon și simpla așteptare. La 8 săptămâni, 77% dintre cei cu exerciții s-au simțit mai bine, față de 58% după cortizon și 29% dintre cei care au așteptat. La un an, durerea era asemănătoare după exerciții și după cortizon, dar programul de exerciții a dat o ameliorare globală mai bună.
Pentru cei la care durerea rămâne după exerciții, PRP-ul are aici unul dintre cele mai bune argumente din ortopedie. Un studiu dublu-orb pe 80 de pacienți cu tendinopatie fesieră, cu durere care dura în medie de peste un an, a comparat o singură infiltrație ecoghidată cu PRP față de una cu cortizon: la 12 săptămâni, 82% dintre cei cu PRP au avut o ameliorare relevantă, față de 57% după cortizon. Urmărirea la 2 ani a arătat că efectul PRP s-a menținut, iar cel al cortizonului a atins maximul la 6 săptămâni și nu a mai fost prezent după 24 de săptămâni. E un singur studiu, făcut pe pacienți fără rupturi complete de tendon, așa că îl folosesc ca opțiune după exerciții, nu în locul lor. Totul e descris pe larg în articolul despre bursita de șold și tendinopatia fesieră.
Te recunoști? Ecografia arată tendoanele fesiere în aceeași vizită cu consultul, așa că pleci cu un diagnostic, nu cu o trimitere.
05Impingementul femuro-acetabular și leziunea de labru
- Ce este
- O formă a capului femural sau a marginii cavității bazinului care face ca oasele să se atingă la flexie și rotație. În timp poate leza labrul, inelul de cartilaj care căptușește marginea cavității.
- Cine e afectat
- Adulții tineri și activi, mai ales cei care fac sporturi cu flexii adânci și rotații: fotbal, hochei, arte marțiale, dans.
- Ce simți
- Durere inghinală când stai mult jos, când urci în mașină sau la sport, uneori un clic sau senzația de blocaj.
- Ce ajută
- Kinetoterapia structurată și adaptarea activității; artroscopia pentru cazurile selectate.
Consensul internațional de la Warwick, din 2016, a stabilit că diagnosticul cere trei lucruri împreună: simptome potrivite, semne la examinare și modificări pe imagistică. Forma osoasă singură, văzută pe o radiografie, nu înseamnă boală. Mulți oameni o au fără nicio durere.
Studiul britanic FASHIoN, publicat în Lancet în 2018, a comparat artroscopia cu un program personalizat de kinetoterapie la 348 de pacienți. Ambele grupuri s-au îmbunătățit. La un an, artroscopia a avut un avantaj de 6,8 puncte pe o scală a calității vieții de 100, puțin peste pragul considerat relevant pentru pacient, cu mai multe efecte adverse. În practică, încep cu kinetoterapie bine făcută și te trimit la un chirurg de șold dacă durerea persistă și diagnosticul e sigur.
Trebuie să fiu onest despre ecografie aici: vede bine lichidul din articulație și ghidează infiltrațiile, dar labrul îl vede doar parțial. Pentru labru, investigația potrivită e RMN-ul, uneori cu substanță de contrast injectată în articulație. Mai multe în articolul despre impingementul femuroacetabular la tineri și în cel despre leziunea de labru a șoldului.
La polul opus stă displazia: o cavitate a bazinului prea puțin adâncă, care acoperă insuficient capul femural și poate da durere inghinală la adulții tineri. Am explicat-o în articolul despre displazia de șold la adult.
06Osteonecroza capului femural
- Ce este
- O zonă din capul femural care moare pentru că nu mai primește destul sânge. Netratată, se poate turti și duce la artroză severă.
- Cine e afectat
- Adulții de vârstă mijlocie, mai ales după tratamente lungi cu cortizon, consum mare de alcool sau în anumite boli de sânge și intestinale. Des, ambele șolduri.
- Ce simți
- La început, nimic. Apoi durere inghinală, în fesă sau în coapsă, la mers și la încărcare, mai târziu și în repaus.
- Ce ajută
- Diagnosticul devreme, prin RMN, pentru că în stadiile timpurii radiografia poate fi normală.
Dacă ai luat cortizon în doze mari, chiar și pentru o perioadă scurtă, și ai acum o durere de șold nouă, spune-mi asta de la început. Osteonecroza e rară, dar prinsă devreme are mai multe opțiuni de tratament. Am scris despre semnele timpurii ale necrozei de cap femural și despre durerea de șold care te trezește noaptea.
07Șoldul care pocnește (coxa saltans)
- Ce este
- Un pocnet la mișcare, produs de un tendon care alunecă peste o proeminență osoasă. Pe exterior, banda iliotibială trece peste trohanterul mare; în față, tendonul iliopsoasului trece peste marginea bazinului.
- Cine e afectat
- Adolescenții și adulții tineri, mai ales dansatorii, alergătorii și cei care fac fotbal.
- Ce simți
- Un clic sau un pocnet, uneori vizibil, la mers, la ridicarea piciorului sau la ieșirea din genuflexiune. De cele mai multe ori nu doare.
- Ce ajută
- Dacă nu doare, de obicei nimic special. Dacă doare, exercițiile de control și de întindere țintite pe tendonul vinovat.
Merită investigat când pocnetul vine cu durere, cu slăbiciune sau cu senzația că șoldul „fuge”, ori când pare să vină din interiorul articulației. Aici ecografia are un avantaj pe care RMN-ul nu îl are: o fac în timp ce miști piciorul și văd tendonul sărind în timp real, așa că știu exact care e și unde. Am scris mai pe larg despre șoldul care pocnește și despre exercițiile care ajută.
08Artritele inflamatorii și infecțiile
Șoldul poate fi atins și de boli inflamatorii: poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artrita psoriazică. Le recunoști după câteva semne care nu se potrivesc cu uzura: redoare dimineața care durează peste o jumătate de oră, durere care se ameliorează la mișcare și se agravează în repaus, mai multe articulații afectate deodată, oboseală, uneori subfebrilitate.
În aceste cazuri, pe lângă examinare, sunt necesare analize de sânge și colaborarea cu un medic reumatolog, pentru că tratamentul de fond e medicamentos. Eu evaluez articulația și pot face ecografia, care arată inflamația din jurul ei. Semnele de început le-am adunat în articolul despre primele semne ale artritei reumatoide, iar la tineri cu durere de spate și fese, în cel despre spondilita anchilozantă.
Infecția articulației șoldului e rară, dar e o urgență: o găsești descrisă în caseta de la secțiunea 2 și pe larg în articolul despre artrita septică.
09Când durerea nu vine din șold
O parte bună din pacienții care vin „cu șoldul” au de fapt altă problemă. Tabelul de mai jos îți arată câteva indicii.
| Ce observi | Sursa probabilă | Citește mai mult |
|---|---|---|
| Durere în fesă care coboară pe spatele coapsei, sub genunchi, cu furnicături, mai rea la tuse | Coloana lombară, rădăcină nervoasă iritată | Sciatica |
| Durere de o parte, jos, lângă șira spinării, la întors în pat sau la urcat | Articulația sacroiliacă | Durerea sacroiliacă |
| Durere în fesă la statul pe scaun și la alergat, fără durere pe picior sub genunchi | Tendoanele ischiogambierilor, la prinderea pe bazin | Tendinopatia ischiogambierilor, leziunea de ischiogambieri |
| Durere în față, sus pe coapsă, la ridicarea genunchiului, la sprint sau la șut | Mușchii flexori ai șoldului (iliopsoasul, dreptul femural) | Întinderea flexorilor șoldului |
| Arsură sau amorțeală pe fața laterală a coapsei, fără durere la mișcare | Nervul cutanat femural lateral prins (meralgie) | Meralgia parestezică |
| Durere inghinală la sportivi, la lovitura de picior sau la sprint | Pubalgie, inserția adductorilor | Pubalgia |
| Durere care a crescut treptat la un alergător, mai ales după mărirea distanței | Fractură de stres a colului femural sau a bazinului | Fractura de stres |
Fractura de stres a colului femural merită o mențiune aparte: la un alergător cu durere inghinală care nu trece, nu o tratez ca pe o simplă întindere. Cer RMN, pentru că o astfel de fractură netratată se poate deplasa. Pentru coloană, semnele de alarmă sunt adunate în articolul despre durerea lombară.
10Cum pun diagnosticul
Diagnosticul începe cu povestea durerii: unde, de când, cum a început, ce o agravează, dacă te trezește noaptea. Urmează examinarea: mersul, mobilitatea șoldului în toate direcțiile, testele care reproduc durerea tendoanelor sau a articulației, coloana și nervii piciorului. La OrthoHub fac ecografia musculoscheletală în aceeași vizită, așa că multe întrebări primesc răspuns pe loc.
| Investigație | Ce arată bine | Ce nu arată | Când o cer |
|---|---|---|---|
| Ecografia | Tendoanele fesiere, bursele, lichidul din articulație, tendonul iliopsoasului, pocnetul în mișcare | Cartilajul în profunzime, labrul complet, osul | La consult, la aproape toți pacienții; ghidează infiltrațiile |
| Radiografia de bazin | Artroza, forma osoasă din impingement, displazia, fracturile vechi | Tendoanele, osteonecroza la început, labrul | La suspiciunea de artroză, impingement sau displazie |
| RMN | Osteonecroza timpurie, fracturile de stres, edemul osos, labrul (uneori cu contrast în articulație) | Nu e necesar pentru artroza evidentă pe radiografie | Când suspectez osteonecroză, fractură de stres, leziune de labru sau ceva neobișnuit |
Nu toți pacienții au nevoie de RMN. Pentru tendinopatia fesieră, ecografia și examinarea sunt de obicei suficiente; pentru artroză, radiografia spune mai mult decât RMN-ul. Am explicat diferențele în ecografie sau RMN și ce poate face ecografia musculoscheletală la consult.
11Tratamente fără operație: ce spun dovezile
Nu toate tratamentele pentru șold au aceleași dovezi în spate. Îți arăt cum le cântăresc eu, pe afecțiune, cu etichete simple: dovezi bune, incert sau nerecomandat.
| Tratament | Pentru ce | Dovezi | Ce înseamnă pentru tine |
|---|---|---|---|
| Exerciții și educație despre încărcare | Artroză, tendinopatie fesieră, impingement | Dovezi bune | Prima linie peste tot; recomandare puternică în ghidul ACR pentru artroză; în studiul LEAP, 77% s-au simțit mai bine la 8 săptămâni |
| Scăderea în greutate | Artroză, la cei supraponderali | Dovezi bune | Recomandare puternică în ghidul ACR |
| Bastonul | Artroză, în perioadele dureroase | Dovezi bune | Se ține în mâna opusă șoldului dureros |
| Infiltrație cu cortizon ghidată ecografic | Artroză în puseu | Dovezi bune | Ameliorare pe termen scurt; ghidul ACR recomandă ghidajul ecografic la șold |
| Infiltrație cu cortizon | Tendinopatie fesieră | Incert | Efect rapid, dar care nu ține; în LEAP a pierdut față de exerciții |
| PRP ghidat ecografic | Tendinopatie fesieră care persistă după exerciții | Promițător | Un studiu dublu-orb favorabil, cu efect la 2 ani; e nevoie de confirmări |
| Infiltrație cu acid hialuronic | Artroză de șold | Nerecomandat | Ghidul ACR recomandă puternic împotrivă |
| PRP sau „celule stem” | Artroză de șold | Nerecomandat | Ghidul ACR recomandă puternic împotrivă în artroza de șold și de genunchi |
Infiltrațiile în șold le fac doar sub ghidaj ecografic. Articulația e adâncă, iar ecografia îmi arată unde intră acul și unde ajunge substanța. Cum decurge, cât ține efectul și când nu o fac am explicat în articolul despre infiltrația în șold. Despre riscuri și despre ce simți după, am scris în articolele despre infiltrațiile intraarticulare și despre durerea după infiltrație.
Analgezicele și antiinflamatoarele au și ele un loc, pe perioade scurte și alese în funcție de stomac, rinichi, inimă și de celelalte medicamente pe care le iei. Repausul complet nu ajută aproape niciuna dintre aceste afecțiuni.
12Când este nevoie de operație
Motto-ul meu e să te întorci la ce îți place fără operație acolo unde se poate. Acolo unde nu se poate, îți spun direct și te trimit la chirurgul potrivit. La șold, operația are un loc clar în câteva situații:
- Fractura de șold: aproape întotdeauna se operează, cât mai repede;
- Artroza avansată care nu mai răspunde la tratament și îți limitează mersul, somnul și viața de zi cu zi: proteza de șold e una dintre cele mai reușite intervenții din ortopedie, iar recuperarea după operație se planifică dinainte;
- Impingementul cu leziune de labru, la pacienți bine selectați, după ce kinetoterapia corectă nu a ajutat;
- Osteonecroza, în anumite stadii, unde există intervenții care încearcă să păstreze capul femural.
Rolul meu e să mă asigur că, înainte de orice decizie chirurgicală, diagnosticul e corect și tratamentul conservator a fost făcut cum trebuie. Durerea din tendoanele laterale sau din coloană poate fi confundată cu artroza, mai ales când radiografia arată și ea uzură. O proteză nu rezolvă o durere care nu vine din articulație.
13Întrebări frecvente
De ce mă doare șoldul când stau culcat pe o parte?
Cel mai des, din cauza tendinopatiei fesiere: tendoanele de pe exteriorul șoldului sunt comprimate când stai pe partea dureroasă sau când piciorul de deasupra cade peste celălalt. O pernă între genunchi ajută. Durerea care te trezește indiferent de poziție are alte cauze și merită evaluată.
Durerea în zona inghinală vine din șold?
Des, da. Durerea inghinală e semnul tipic al unei probleme în articulația șoldului: artroză, impingement, leziune de labru sau, mai rar, osteonecroză. Poate veni însă și dintr-o hernie inghinală, din pubalgie sau din adductori, așa că examinarea face diferența.
Cum îmi dau seama dacă durerea vine din șold sau din coloană?
Durerea din coloană coboară de obicei pe spatele coapsei, uneori sub genunchi, cu furnicături sau amorțeală, și crește la tuse sau la statul pe scaun. Durerea din articulația șoldului stă mai ales în zona inghinală și crește la mișcarea șoldului. La consult, testele de mobilitate și examenul nervilor le diferențiază.
Ce înseamnă când îmi pocnește șoldul?
De cele mai multe ori, un tendon care alunecă peste o proeminență osoasă: banda iliotibială pe exterior sau tendonul iliopsoasului în față. Dacă nu doare, e de obicei inofensiv. Dacă vine cu durere, slăbiciune sau blocaje, merită o ecografie în mișcare, care arată tendonul sărind în timp real.
Este suficientă ecografia pentru durerea de șold sau am nevoie de RMN?
Depinde de cauză. Pentru tendinopatia fesieră, burse și lichid în articulație, ecografia e de obicei suficientă. Pentru artroză, radiografia e investigația de bază. RMN-ul îl cer când suspectez osteonecroză, fractură de stres sau leziune de labru, adică acolo unde ecografia nu vede destul.
Pot evita sau amâna proteza de șold?
În artroza ușoară și moderată, de multe ori da: exercițiile, scăderea în greutate, bastonul în pusee și infiltrațiile cu cortizon ecoghidate pot ține durerea sub control ani de zile. În artroza avansată care îți limitează mersul și somnul, proteza dă rezultate foarte bune, iar amânarea prea mare nu aduce niciun câștig.
Este periculoasă o infiltrație în șold?
Făcută steril și sub ghidaj ecografic, riscul e mic. Poți avea durere câteva zile după, iar cortizonul poate crește temporar glicemia la diabetici. Infecția e rară, dar febra și durerea care se agravează după infiltrație cer un control în aceeași zi.
Când trebuie să merg de urgență pentru durerea de șold?
Mergi la UPU dacă ai căzut și nu mai poți călca, dacă piciorul pare scurtat și întors spre exterior, dacă ai durere bruscă cu febră și șoldul nu se mai poate mișca sau dacă ai amorțeală în zona perineului cu probleme la urinat. Acestea nu sunt situații pentru o programare.
Ce să aduc la consultul pentru durerea de șold?
Adu radiografiile, RMN-urile și ecografiile făcute anterior, cu imaginile pe CD sau prin link, nu doar rezultatul scris. Adu și lista medicamentelor pe care le iei, mai ales anticoagulantele și cortizonul. Îmbracă-te lejer, ca să pot examina șoldul și să fac ecografia.
Surse
- Kolasinski SL et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2020;72(2):149–162. PMC11488261
- Mellor R et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ 2018;361:k1662. PMC5930290
- Fitzpatrick J et al. The effectiveness of platelet-rich plasma injections in gluteal tendinopathy: a randomized, double-blind controlled trial comparing a single platelet-rich plasma injection with a single corticosteroid injection. Am J Sports Med 2018;46(4):933–939. PubMed 29293361
- Fitzpatrick J et al. Leucocyte-rich platelet-rich plasma treatment of gluteus medius and minimus tendinopathy: a double-blind randomized controlled trial with 2-year follow-up. Am J Sports Med 2019;47(5):1130–1137. PubMed 30840831
- Griffin DR et al. Hip arthroscopy versus best conservative care for the treatment of femoroacetabular impingement syndrome (UK FASHIoN): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2018;391(10136):2225–2235. PMC5988794
- Griffin DR et al. The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement. Br J Sports Med 2016;50(19):1169–1176. PubMed 27629403
- Grimaldi A, Fearon A. Gluteal tendinopathy: integrating pathomechanics and clinical features in its management. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45(11):910–922. PubMed 26381486
Nu știi de unde vine durerea de șold?
La consult examinez șoldul, coloana și tendoanele din jur, iar ecografia o fac în aceeași vizită. Îți spun ce cred că ai, ce investigații mai sunt necesare și ce tratament are sens în cazul tău.