Întinderea flexorilor de șold: durerea din fața șoldului la sport

01Care sunt flexorii șoldului și cum se rup

Flexorii șoldului ridică genunchiul spre piept și duc piciorul înainte la fiecare pas, sprint sau șut. Doi contează cel mai mult:

• Iliopsoasul, format din mușchiul iliac și din psoasul mare. Pornește din interiorul bazinului și din coloana lombară, trece prin fața șoldului și se prinde pe partea de sus a femurului. E cel mai puternic flexor al șoldului.
• Dreptul femural, singurul dintre cei patru mușchi ai cvadricepsului care trece și peste șold, și peste genunchi. Se prinde sus pe bazin, printr-un tendon scurt, și lucrează cel mai tare când șoldul trebuie îndoit cu putere, iar genunchiul întins în același timp.

La ei se adaugă croitorul și tensorul fasciei late, mai rar implicați. Un studiu cu RMN a analizat 33 de sportivi cu leziune acută a unui flexor de șold. Dreptul femural era afectat la 16 dintre ei, iliacul la 12, psoasul la 7, iar croitorul la 4. Leziunile dreptului femural apăreau mai ales la șut și la sprint. Cele ale iliacului apăreau la schimbările de direcție.

Șutul și sprintul rup mai des dreptul femural. Schimbarea bruscă de direcție rupe mai des iliopsoasul.

02Cum se simte o întindere de flexor de șold

De obicei știi momentul exact: o înțepătură sau o „tragere” în fața șoldului, în timpul unui șut, al unui sprint sau al unei schimbări de direcție. Uneori poți continua jocul, iar durerea apare cu adevărat seara sau a doua zi. Semnele tipice:

• durere când ridici genunchiul contra rezistenței, la urcatul scărilor sau al mașinii;
• durere când duci piciorul mult înapoi, de exemplu în pasul lung sau la întinderea din fața coapsei;
• la dreptul femural, durere și sensibilitate sub osul proeminent din fața bazinului, uneori cu o mică umflătură;
• la iliopsoas, durere mai adâncă, în pliul inghinal, greu de arătat cu degetul.

Gradele de leziune, de la o simplă întindere la ruptura parțială sau completă, sunt aceleași ca la ceilalți mușchi. Le-am explicat în articolul despre ruptura musculară.

Atenție la adolescenți. La un copil de 12–16 ani, același șut poate smulge o bucățică de os de pe bazin, acolo unde se prinde tendonul dreptului femural, pentru că zona de creștere e mai slabă decât tendonul. Într-o serie de cazuri olandeză, 7 fotbaliști cu vârsta mediană de 13 ani au fost tratați toți fără operație și au revenit la fotbal după aproximativ 2,5 luni. Unul a avut nevoie ulterior de o intervenție pentru un os format în plus, care producea impingement. La adolescentul cu durere bruscă după un șut, cer o radiografie.

03Tendinopatia iliopsoasului: durerea care vine treptat

Nu toate problemele flexorilor încep cu un moment precis. Tendinopatia iliopsoasului se instalează treptat, la alergători, fotbaliști, dansatori sau la cei care fac multe abdomene și ridicări de picioare. Doare în pliul inghinal la urcatul scărilor, la urcatul în mașină, la alergarea în pantă și la ridicarea piciorului întins. Uneori vine cu un pocnet adânc în fața șoldului, despre care am scris în articolul despre șoldul care pocnește. Apare și la unii pacienți după proteza de șold, iar acolo primul la care mergi e chirurgul care a operat.

Tratamentul de bază e același ca la alte tendoane: reducerea temporară a efortului care provoacă durerea și încărcarea progresivă a mușchiului. Când durerea nu cedează, o infiltrație cu cortizon în jurul tendonului, ghidată ecografic, poate ajuta pe termen scurt. Un studiu prospectiv pe 178 de pacienți cu tendinopatie de iliopsoas a găsit o ameliorare a durerii și a funcției la 6 săptămâni după infiltrație. Câștigul a fost mai mic la cei care aveau și o problemă în interiorul articulației, de exemplu o leziune de labrum. Studiul nu a avut grup de control, așa că nu știm cât din efect se datorează infiltrației și cât trecerii timpului.

04Ce arată ecografia și când e nevoie de RMN

Diagnosticul pornește de la examinare. Testez fiecare mușchi pe rând, contra rezistenței și la întindere, și caut locul exact al sensibilității. Apoi fac ecografia în aceeași ședință. Dreptul femural se vede foarte bine pe toată lungimea lui, inclusiv tendonul de sus și cicatricea din interiorul mușchiului. Tendonul iliopsoasului se vede bine în fața șoldului, unde se și infiltrează. Partea lui din interiorul bazinului e prea adâncă pentru sondă.

Examinarea singură greșește uneori locul. Un studiu pe 110 sportivi cu durere inghinală acută, examinați clinic, ecografic și prin RMN în primele 7 zile, a arătat:

Pe scurt, durerea de adductori se localizează ușor prin examinare, cea de flexori mult mai greu. De aceea, la un sportiv cu durere în fața șoldului, imagistica merită făcută. RMN-ul îl cer când bănuiesc o leziune în partea adâncă a iliopsoasului, o smulgere de os, o fractură de stres sau o problemă în interiorul articulației, ori când un sportiv de performanță are nevoie de un pronostic precis. Diferențele dintre cele două investigații le-am explicat în ecografie sau RMN.

05Flexor întins, impingement sau pubalgie?

Toate trei dor în aceeași zonă, la aceiași sportivi. Câteva diferențe care mă orientează la consult:

• Întinderea de flexor are de obicei un moment clar de debut și doare la ridicarea genunchiului contra rezistenței și la întinderea șoldului spre spate.
• Pubalgia legată de adductori doare când strângi genunchii unul spre altul contra rezistenței, iar sensibilitatea e pe tendonul adductorilor, lângă pubis. Am descris clasificarea completă în articolul despre pubalgie.
• Impingementul femuroacetabular vine treptat, doare la statul mult pe scaun, la genuflexiunile adânci și la testul în care îndoi și rotești șoldul spre interior. Detaliile sunt în articolul despre impingement.

Mai sunt hernia inghinală și, la alergătorii care și-au crescut brusc antrenamentul, fractura de stres a colului femural. Aceasta din urmă e o urgență: dacă doare la fiecare pas și nu mai poți alerga deloc, oprești alergarea și te prezinți la medic în aceeași săptămână. Restul cauzelor de durere din zonă sunt adunate în articolul despre durerea inghinală.

06Recuperarea și revenirea la sport după o întindere de flexor

În primele zile protejezi zona, fără repaus total: mers normal dacă nu doare, fără sprinturi, fără șuturi, fără întinderi forțate. Antiinflamatoarele nu sunt necesare de rutină în primele zile. Apoi recuperarea urmează câteva etape, trecute după cum răspunde mușchiul, nu după calendar:

1. Contracții statice ale flexorilor, la intensitate care nu doare.
2. Exerciții de forță lente: ridicări de genunchi, din culcat, din șezut și din picioare, cu rezistență crescută treptat.
3. Alergare progresivă: întâi în linie dreaptă, cu viteză crescută de la o ședință la alta, apoi cu schimbări de direcție.
4. Șutul, la final: pase scurte, apoi lungi, apoi șuturi la poartă cu forță.

Cât durează? Cele mai multe întinderi ușoare se rezolvă în câteva săptămâni. Când e afectat tendonul, timpul crește. Un studiu australian recent, pe 163 de leziuni de cvadriceps la jucători profesioniști, a găsit că revenirea la joc a durat în medie 50 de zile când era afectat tendonul de sus al dreptului femural și 34 de zile când era afectată banda tendinoasă din mijlocul mușchiului. Recidivele au cerut mai mult timp decât prima leziune.

Despre PRP: nu există studii bune care să arate că grăbește revenirea după o întindere de flexor de șold, așa că nu îl propun de rutină. La ischiogambieri, unde s-au făcut mai multe studii, am scris ce arată ele în articolul despre leziunea de ischiogambieri.

07Întrebări frecvente