Pubalgia la sportivi: durerea din zona inghinală

01Ce este pubalgia și de ce e un diagnostic umbrelă

Pubalgia e durerea din zona inghinală, din pliul coapsei sau chiar de la nivelul pubisului. Apare des la fotbal, handbal, hochei, tenis și alergare, adică în sporturile care cer sprinturi, lovituri puternice și schimbări rapide de direcție. Toate aceste mișcări trag tare de adductori, mușchii care apropie picioarele unul de altul și care se prind atât pe oasele bazinului, cât și pe pubis.

Problema e că „pubalgie” nu numește o singură boală. Sub același cuvânt stau mai multe cauze care se simt aproape la fel, dar se tratează diferit: o suferință a tendonului adductorilor, o întindere sau o ruptură de adductori, o iritație a mușchiului iliopsoas, o durere legată de canalul inghinal sau de pubis, ori chiar o problemă a articulației șoldului. De aceea un sportiv spune „mă doare inghinalul”, iar doi medici pot găsi două explicații diferite dacă nu caută sistematic.

Durerea care se simte în pliul coapsei nu vine mereu din zona inghinală. Uneori pleacă din șoldul propriu-zis, iar atunci semnele sunt altele: durere la mișcarea șoldului, la urcatul scărilor sau la statul pe partea afectată. Am explicat aceste diferențe în articolul despre durerea de șold după locul în care te doare.

Un diagnostic de pubalgie fără a spune care structură suferă e doar jumătate de diagnostic. Cauza schimbă tratamentul.

02Clasificarea Doha: patru tipuri de durere inghinală

Până nu demult, fiecare școală medicală numea durerea inghinală altfel, iar studiile nu se puteau compara între ele. În 2015, 24 de specialiști din 14 țări s-au întâlnit la Doha și au căzut de acord asupra unui limbaj comun. Clasificarea lor, publicată în British Journal of Sports Medicine, pornește de la istoric și de la examenul clinic, fără să ceară obligatoriu imagistică.

Acordul împarte durerea în trei mari categorii. Prima adună așa-zisele entități clinice definite:

• Durerea legată de adductori, cea mai frecventă. Se simte în pliul coapsei, la aducerea piciorului spre interior împotriva rezistenței și la apăsarea pe tendonul adductorilor.
• Durerea legată de iliopsoas. Iliopsoasul e mușchiul care ridică genunchiul și flexează șoldul. Aici durerea apare la ridicarea coapsei împotriva rezistenței.
• Durerea inghinală în sine, legată de canalul inghinal și de peretele abdominal din zonă.
• Durerea pubică, centrată pe simfiza pubiană, cu sensibilitate chiar pe osul pubis.

A doua categorie este durerea care vine din articulația șoldului: o leziune de labrum, un impingement sau, la un sportiv mai în vârstă, o artroză la început, despre care am scris în articolul despre coxartroză și infiltrațiile la șold. A treia categorie strânge celelalte cauze: nervi iritați, hernii, probleme ale organelor din bazin, inflamații. Nu sunt frecvente, dar nu trebuie ratate.

Rostul acestei clasificări nu e academic. Fiecare entitate are un test care o pune în evidență și un program de exerciții care îi corespunde. Un sportiv cu durere de adductori și unul cu durere pur pubică nu urmează același plan, chiar dacă amândoi spun că îi doare „la fel”.

03Cum se pune diagnosticul la consult

Diagnosticul începe cu istoricul: ce sport practici, de cât timp te doare, la ce mișcări apare, dacă ai avut un moment precis de debut sau durerea s-a instalat treptat, dacă ai avut episoade asemănătoare. Apoi urmează examenul. Testez fiecare mușchi pe rând, împotriva rezistenței, ca să localizez structura care doare.

Un test simplu pentru adductori poartă numele de „strângerea de 5 secunde”: strângi genunchii unul de altul cât poți de tare, timp de câteva secunde, iar eu simt forța și observ dacă apare durerea. Diferența de forță între picioare, sau durerea care se trezește exact la acest test, orientează diagnosticul spre adductori.

Ecografia musculoscheletală întregește tabloul. Văd tendonul adductorilor, dacă e îngroșat sau cu fisuri, și pot compara cu partea sănătoasă. Când bănuiesc o ruptură, o leziune mai adâncă sau o problemă a labrumului de la șold, cer un RMN. Un studiu din 2021 a analizat pe RMN 145 de sportivi cu ruptură traumatică de adductor lung și a arătat ceva important: ruptura proximală e rareori izolată. La cei mai mulți era implicat și un complex din apropiere, format din ligamentul pubian anterior și din mușchiul pectineu. De aici ideea că e mai corect să vorbim despre o leziune a acestui complex, nu doar despre un singur tendon.

04Exercițiile Copenhagen: ce arată studiile

Tratamentul cu cele mai solide dovezi în pubalgia de adductori nu e o injecție, ci un program de exerciții care întărește și coordonează mușchii bazinului, mai ales adductorii. Într-un studiu randomizat clasic, publicat în 1999 în Lancet, cercetătorii de la Copenhaga au comparat un program activ de exerciții cu o kinetoterapie fără exercițiu activ, la 68 de sportivi cu durere de adductori de o lungime medie de 40 de săptămâni. Rezultatul a fost clar: 23 de sportivi din grupul cu exerciții active s-au întors la sport fără durere, față de 4 în celălalt grup, o diferență de 12,7 ori la șansa de vindecare.

Un al doilea studiu, publicat în 2019, a testat un program simplu, cu un singur exercițiu, la fotbaliști amatori. Exercițiul Copenhagen se face cu un partener: stai întins pe o parte și ridici piciorul de deasupra, în timp ce partenerul ține glezna piciorului de jos. Se poate face cu sprijin pe genunchi sau mai greu, pe picior. 35 de echipe au fost împărțite în două grupe. Echipa de intervenție a făcut exercițiul de trei ori pe săptămână în presezon și o dată pe săptămână în timpul sezonului. La final, prevalența problemelor inghinale a fost de 13,5% la această grupă, față de 21,3% la grupa de control, iar riscul de a raporta probleme a fost cu 41% mai mic.

Exercițiul are trei niveluri de dificultate și se crește treptat. Nu e un test de forță, ci un instrument de prevenție și de tratament, făcut regulat. Pentru un sportiv cu durere, programul se adaptează: pornim de la variante ajutate și de la exerciții fără durere, apoi progresăm. Principiile generale de încărcare progresivă sunt aceleași ca la orice tendon, ca în ghidul despre leziunea de ischiogambieri, unde revenirea se face tot în pași.

05Tratamentul fără operație și locul infiltrațiilor

Planul de pornire în aproape toate formele de pubalgie este același: reduci temporar ceea ce provoacă durerea, adică loviturile lungi, sprintul maxim și schimbările de direcție, dar nu oprești complet sportul, apoi începi un program de încărcare progresivă. Repausul total slăbește adductorii și face revenirea mai grea. Încărcarea dozată, cu durere controlată, e cea care adaptează țesutul.

• Mai întâi exercițiile: adductori, fesieri, mușchii abdomenului, echilibru pe un picior. Se progresează după răspuns, nu după calendar.
• Ajustarea antrenamentului: reduci loviturile și sprinturile, păstrezi restul. Un antrenor sau kinetoterapeut te ajută să adaptezi ședințele.
• Infiltratiile: o infiltrație cu cortizon poate calma durerea pe termen scurt, dar nu rezolvă cauza. Le folosesc rar, în cazuri selectate, când sportivul e blocat și nu poate nici măcar începe exercițiile.

Despre plasma bogată în trombocite (PRP) în durerea inghinală de adductori trebuie spus cinstit: dovezile sunt slabe. Nu avem studii mari care să arate că PRP aduce un beneficiu constant în pubalgie, așa că nu îl propun ca tratament de rutină. Îl discutăm individual, după ce programul de exerciții bine condus nu a ajuns. Despre cum arată recuperarea după o astfel de injecție, dacă ajungem acolo, am scris separat în pagina despre ce faci după infiltrația cu PRP.

06Revenirea la sport și prevenția recidivei

Revenirea se face după criterii funcționale, nu după câte zile au trecut. Ești gata când nu mai ai durere la activitățile de bază, când forța adductorilor e simetrică între picioare și când tolerzi sprinturi, lovituri și schimbări de direcție aproape la nivelul de dinainte. Grăbirea revenirii crește riscul de recidivă.

Recidivele contează mai mult decât pare. Un studiu care a urmărit 16 ani de accidentări în fotbalul profesionist a arătat că, la mai multe diagnostice, printre care durerea de adductori, absența e mai lungă după o recidivă decât după accidentarea inițială. Adică a doua oară doare mai rău și ții sportivul mai mult pe tușă.

De aceea programul de exerciții nu se oprește la vindecare. Exercițiul Copenhagen, sau alt program care întărește adductorii, se păstrează în antrenament pe termen lung, ca formă de prevenție. La sporturile cu multe lovituri și sprinturi, câteva minute de întărire bine țintite, făcute constant, scad șansele să revină problema.

07Când durerea inghinală nu e pubalgie

Nu orice durere în zona inghinală vine din sport. Unele cauze cer o evaluare grabnică. Mergi repede la medic dacă simți o umflătură nouă în zona inghinală, mai ales cu durere la efort sau la tuse, dacă durerea coboară spre testicul sau spre buză, dacă apare febră, dacă ai greutate la urinare sau dureri legate de organele din bazin. Aceste semne pot indica o hernie, o problemă de altă natură sau o inflamație care are nevoie de alt tratament.

Mergi la urgențe în aceeași zi dacă umflătura se înțepenește brusc și nu se mai poate împinge înăuntru, dacă vin cu greață sau vărsături, sau dacă durerea e brusc foarte violentă după un traumatism. Restul situațiilor se rezolvă la consult, cu ecografie și, dacă e nevoie, cu un RMN.

O parte dintre sportivi ajung la mine cu un diagnostic de „pubalgie” care ține, de fapt, de altceva. Ecografia musculoscheletală în aceeași ședință și un examen atent al fiecărei structuri fac diferența. Am scris despre rolul acestei investigații în articolul dedicat ecografiei musculoscheletale.

08Întrebări frecvente