01Ce se întâmplă în glezna sucită
În cea mai obișnuită entorsă, piciorul se răsucește spre interior, iar ligamentele de pe partea exterioară a gleznei se întind sau se rup parțial ori complet. Cel mai des este afectat ligamentul talofibular anterior, cel care leagă peroneul de talus, în fața maleolei externe.
Entorsa laterală de gleznă este cea mai frecventă leziune musculo-scheletală la oamenii activi, conform unei analize făcute pentru consensul internațional din 2016. Aceeași analiză subliniază partea mai puțin cunoscută: recidivele sunt frecvente, iar o proporție importantă de pacienți rămân cu instabilitate cronică, cu mai puțină activitate fizică și, în timp, cu risc mai mare de artroză a gleznei.
02Am nevoie de radiografie? Regulile Ottawa
Regulile Ottawa au fost create în Canada, la începutul anilor 1990, exact pentru întrebarea asta. Radiografia gleznei este necesară dacă ai durere în zona maleolelor și cel puțin unul dintre semnele de mai jos:
- durere la apăsare pe marginea din spate a ultimilor 6 cm ai peroneului sau pe vârful maleolei externe;
- durere la apăsare pe marginea din spate a ultimilor 6 cm ai tibiei sau pe vârful maleolei interne;
- nu poți face 4 pași, nici imediat după accident, nici la consult.
Pentru laba piciorului, radiografia e necesară dacă te doare la apăsare baza metatarsianului 5 (osul de pe marginea exterioară a labei) sau osul navicular (pe partea interioară), ori dacă nu poți face 4 pași.
Regulile sunt foarte sigure. Într-o analiză publicată în BMJ, pe 27 de studii și 15.581 de pacienți, sensibilitatea pentru fracturi a fost aproape 100%, iar probabilitatea unei fracturi scăpate, când regulile erau negative, a fost sub 1,4%. Aplicate corect, pot evita 30–40% dintre radiografii.
Atenție: regulile Ottawa spun doar dacă e nevoie de radiografie pentru os. Nu spun cât de grav e afectat ligamentul. Pentru asta e nevoie de examen clinic și, la nevoie, de ecografie.
03Ecografia ligamentelor gleznei
Ghidul olandez actualizat în 2018 arată că gravitatea leziunii de ligament se apreciază cel mai bine printr-un examen clinic făcut la 4–5 zile după traumatism, când umflătura și durerea acută s-au mai retras. De aceea, uneori te rog să revii după câteva zile, chiar dacă te-am văzut în prima zi.
La consult folosesc ecografia musculoscheletală pentru a vedea direct ligamentele, tendoanele din jur și lichidul din articulație. O meta-analiză din 2023, pe 9 studii, a găsit ecografia foarte sensibilă pentru rupturile ligamentului talofibular anterior, cu o sensibilitate de aproximativ 97%, mai bună în acele studii decât a RMN-ului.
04Imobilizare sau mișcare?
Răspunsul scurt: imobilizare scurtă, dacă e nevoie, apoi mișcare.
- Primele zile: o imobilizare scurtă poate reduce durerea și umflătura. Într-un studiu randomizat publicat în Lancet, la entorsele severe, un gips scurt sau o orteză rigidă pentru câteva zile au dus la o recuperare mai rapidă la 3 luni decât un simplu bandaj tubular. La 9 luni, diferențele dispăruseră.
- După faza acută: ghidul din 2018 arată că pacientul cu ruptură de ligament lateral beneficiază cel mai mult de o orteză sau un bandaj funcțional, combinate cu un program de exerciții.
- Exercițiile supravegheate sunt preferate tratamentelor pasive, pentru că reconstruiesc stabilitatea funcțională a gleznei: echilibru, control, forță.
- Antiinflamatoarele pot reduce durerea și umflătura, dar ghidul cere prudență, pentru că nu sunt lipsite de efecte adverse și pot încetini vindecarea. Le discuți cu medicul.
Operația este rezervată cazurilor care nu răspund la un program de exerciții complet și bine făcut. În acele situații te trimit la un coleg specializat în chirurgia gleznei.
05Recidiva și glezna care „fuge”
Cel mai mare risc după o entorsă este următoarea entorsă. Ligamentul se vindecă, dar controlul gleznei, adică reflexele care o stabilizează la un pas strâmb, rămâne deficitar dacă nu e antrenat. Așa apare instabilitatea cronică: senzația că glezna cedează pe teren denivelat.
Ce ajută, conform ghidului din 2018:
- exercițiile de echilibru și de control, continuate și după ce durerea a dispărut;
- orteza de gleznă la sport, care este o opțiune eficientă pentru prevenirea recidivei;
- revenirea treptată la sporturile cu sărituri și schimbări de direcție, cum sunt baschetul, fotbalul sau padelul.
Forța întregului picior contează și ea. Principiile antrenamentului pentru picioare sunt în articolul despre antrenamentul de forță după 40 de ani.
06Când vii la consult
Nu aștepta să treacă singură dacă:
- nu poți face 4 pași sau ai durere la apăsare pe os, în zonele descrise la regulile Ottawa;
- glezna sau piciorul arată deformat ori ai amorțeală în laba piciorului;
- după câteva săptămâni durerea și umflătura nu scad deloc;
- ai entorse repetate sau glezna cedează des;
- durerea e în spatele gleznei, pe tendonul lui Ahile, mai ales dacă ai simțit o „lovitură” în călcâi.
Durerea persistentă în spatele gleznei poate fi o problemă de tendon. Am scris separat despre tendinopatia ahiliană.
07Întrebări frecvente
Cum îmi dau seama dacă e entorsă sau fractură?
Regulile Ottawa te ajută să decizi dacă ai nevoie de radiografie: durere la apăsare pe marginea din spate sau pe vârful maleolelor, pe baza metatarsianului 5 sau pe osul navicular, ori imposibilitatea de a face 4 pași. Dacă niciunul nu e prezent, o fractură este foarte puțin probabilă. Diagnosticul final îl pune medicul.
Trebuie gips pentru entorsa de gleznă?
De obicei nu. La entorsele severe, o imobilizare scurtă în primele zile poate grăbi recuperarea. După aceea, orteza sau bandajul funcțional împreună cu exercițiile dau cele mai bune rezultate. Imobilizarea lungă nu e recomandată.
Cât durează recuperarea după o entorsă de gleznă?
Depinde de gravitate. O entorsă ușoară se ameliorează în câteva zile sau săptămâni, una cu ruptură de ligament durează mai mult. Revenirea la sport se face treptat, după ce ai recăpătat echilibrul și forța, nu doar după ce a dispărut durerea.
Ecografia sau RMN-ul pentru ligamentele gleznei?
Pentru ligamentul talofibular anterior, cel mai des rupt, ecografia este foarte sensibilă și se poate face direct la consult. RMN-ul rămâne util când se suspectează leziuni ale cartilajului sau ale osului, pe care ecografia nu le vede.
De ce îmi tot scrântesc glezna?
După o entorsă, controlul reflex al gleznei rămâne adesea mai slab, chiar dacă ligamentul s-a vindecat. Fără exerciții de echilibru, recidiva e frecventă și poate duce la instabilitate cronică. Exercițiile și, la sport, o orteză reduc riscul.
Pot să merg pe glezna scrântită?
Dacă poți călca și regulile Ottawa nu indică radiografie, sprijinul treptat, în limita durerii, este de obicei în regulă și ajută recuperarea. Dacă nu poți face 4 pași, ai nevoie de evaluare medicală.
Surse
- Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Refinement and prospective validation. JAMA 1993;269(9):1127–1132. PubMed 8433468
- Bachmann LM, Kolb E, Koller MT et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326(7386):417. PubMed 12595378
- Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med 2018;52(15):956. PubMed 29514819
- Lamb SE, Marsh JL, Hutton JL et al. Mechanical supports for acute, severe ankle sprain: a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2009;373(9663):575–581. PubMed 19217992
- Gribble PA, Bleakley CM, Caulfield BM et al. Evidence review for the 2016 International Ankle Consortium consensus statement on the prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains. Br J Sports Med 2016;50(24):1496–1505. PubMed 27259753
- Colò G, Bignotti B, Costa G et al. Ultrasound or MRI in the Evaluation of Anterior Talofibular Ligament (ATFL) Injuries: Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics (Basel) 2023;13(14):2324. PubMed 37510068
- MDCalc. Ottawa Ankle Rule (criteriile de aplicare). mdcalc.com
Glezna nu își revine sau entorsele se repetă?
La consult examinez glezna și văd ligamentele la ecografie în aceeași ședință. Pleci cu un plan de recuperare și cu un răspuns clar dacă ai nevoie de alte investigații.