Artroza de gleznă: de ce apare după o entorsă sau o fractură veche și cum se tratează

01De ce apare artroza gleznei după o entorsă sau o fractură

Glezna e o articulație mică, dar poartă tot greutatea corpului la fiecare pas. Spre deosebire de genunchi, aici artroza apare rar fără un motiv. O revizuire publicată în 2022 în EFORT Open Reviews arată că aproximativ 80% din artroza gleznei este posttraumatică, mai ales după fracturi malleolare, iar altă cauză importantă e instabilitatea cronică netratată. Vârsta medie a pacienților este în jur de 50 de ani, deci vorbim de oameni activi și încă în perioada de muncă.

Mecanismul e simplu de înțeles. După o fractură care a rămas cu o treaptă în articulație, sau după entorse repetate care au lăsat ligamentele slăbite, cartilajul nu mai este încărcat uniform. O zonă preia mai mult și se uzează mai repede, uneori ani sau decenii mai târziu. Multă lume își amintește entorsa de acum 15–20 de ani, pe care „a lăsat-o să treacă”.

Dacă glezna ta se întoarce des sau cedează, citește și despre instabilitatea de gleznă. Tratarea ei din timp poate preveni uzura.

02Cum se simte artroza gleznei

• Durere în fața sau în jurul gleznei la mers, la urcat scări sau pe teren denivelat.
• Rigiditate după repaus (dimineața sau după ce ai stat mult) care se mai relaxează după câțiva pași.
• Umflătură în jurul gleznei, uneori cu căldură, mai ales după o zi lungă.
• Limitarea mișcării, mai ales când îți duci laba piciorului în sus, ca la cățărat sau la ghemuit.
• Senzația de „nisip” sau de blocaj, uneori cu pocnituri.

Aceleași simptome pot veni și de la tendoane, de la ligamente sau de la articulația de sub gleznă, nu doar din cartilaj. De aceea nu mă bazez pe simptome singure.

03Cum pun diagnosticul

Încep cu povestea gleznei: ce traumatisme ai avut, cât de des s-a întors, ce tratament ai primit. Apoi examinez mersul, aliniamentul piciorului (piciorul plat sau cu călcâi în varus schimbă mult încărcarea), mobilitatea și stabilitatea ligamentelor. Pe ecografie pot vedea lichidul din articulație, osteofitele de pe marginea tibiei și a astragalului și starea ligamentelor și a tendoanelor din jur.

Radiografia în picioare, cu greutatea pe gleznă, e esențială: arată îngustarea spațiului articular, osteofitele și aliniamentul. RMN-ul sau CT-ul îl cer doar când vreau să văd cartilajul, osul de sub el sau când se discută o operație. Uneori durerea vine dintr-o zonă separată, de exemplu din o fractură ratată sau neglijată, și se vede doar pe imagistică.

04Primul pas: tratamentul fără operație

Revizuirea din 2022 spune clar că tratamentul conservator inițial este eficient și ar trebui încercat în orice stadiu al artrozei. Ce înseamnă concret:

• Doză de efort: reduci temporar alergatul și săriturile, mergi pe suprafețe plane, schimbi sporturile cu impact mare cu bicicleta sau înotul.
• Încălțăminte potrivită: talpă cu rigiditate bună, sprijin pentru arc, fără toc înalt. Am explicat criteriile în ghidul despre alegerea încălțămintei când te dor picioarele.
• Orteză sau gleznieră: dau stabilitate și calmează în zilele cu efort. În cazuri alese se folosesc orteze mai rigide, prescrise după evaluare.
• Fizioterapie: mobilitate blândă, forță pentru gambă și mușchii laterali ai gleznei, exerciții de echilibru.
• Medicamente: antiinflamatoarele pot da ameliorare temporară, în doze mici și pe perioade scurte, cu verificarea stomacului și a rinichilor. Le discuți cu medicul curant.
• Greutatea corporală: fiecare kilogram în plus se simte în gleznă la fiecare pas.

Un articol din 2007 din Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy notează că rolul tratamentului conservator (educație, modificarea încălțămintei, orteze, întinderi, mobilizare, întărire) în artroza posttraumatică de gleznă trebuie încă stabilit cu mai multă precizie. Cu alte cuvinte, sunt măsuri rezonabile și cu risc mic, dar nu avem studii mari care să arate cât de mult ajută fiecare.

05Injecțiile în gleznă: ce arată studiile

Fac infiltrații ecoghidate în cabinet, așa că o spun deschis: la gleznă, dovezile pentru injecții sunt slabe.

O sinteză sistematică publicată în 2023 în Clinical Orthopaedics and Related Research a căutat toate studiile randomizate despre injecții intraarticulare în artroza gleznei. A găsit șapte: trei au comparat acidul hialuronic cu ser fiziologic, unul acidul hialuronic cu exercițiul, unul patru scheme de acid hialuronic, unul PRP cu ser fiziologic și unul toxina botulinică cu acidul hialuronic. În total, 340 de pacienți. Riscul de eroare (bias) a fost mare la patru dintre studii. Nu au existat diferențe clinic importante între niciuna dintre injecții și grupul de control, la 3, 6 sau 12 luni, și nu au fost raportate evenimente adverse grave. Nivelul dovezilor a fost foarte scăzut pentru acidul hialuronic și moderat pentru PRP, iar autorii au concluzionat că aceste tratamente nu ar trebui folosite în practică până când studii de calitate bună nu arată eficiență.

Ce fac eu cu informația asta: nu propun PRP sau acid hialuronic ca soluție de rutină în artroza gleznei. Dacă ai o gleznă cu lichid și durere, în care exercițiile și ortezele nu au ajuns, putem discuta o infiltrație ca încercare, cu așteptări realiste și după ce îți spun datele de mai sus. Cortizonul poate calma o criză, dar nu îl repeți des. Despre diferențele dintre tipurile de infiltrații am scris în infiltrațiile intraarticulare.

06Când se discută operația: artrodeză, proteză, alte variante

După ce tratamentul conservator nu mai ajunge, intră în discuție chirurgia ortopedică de picior și gleznă. Revizuirea din 2022 împarte operațiile în două grupuri. Cele care păstrează articulația: în stadii timpurii, doar osteotomiile periarticulare au suficiente dovezi, când glezna este deviată din ax. Cele care sacrifică articulația: artrodeza (fuziunea gleznei) și proteza de gleznă, care pot da rezultate funcționale satisfăcătoare dacă sunt bine indicate în stadiile finale.

Cum se compară artrodeza cu proteza? O meta-analiză din 2020 din Journal of Foot and Ankle Surgery, pe implanturi de a treia generație, nu a găsit diferențe semnificative la durere, la alinierea piciorului, la scorurile de durere pe scala vizuală, la analiza mersului sau la satisfacția pacienților. Proteza a dat o funcție (scorul AOFAS) și o mobilitate mai bune, dar cu rate mai mari de complicații și de reoperare. O altă meta-analiză, din 2023, a ajuns la o concluzie parțial diferită: proteza a avut mai puține infecții, amputații și pseudartroze, și mobilitate mai bună. Studiile sunt diferite ca selecție de pacienți, deci rezultatele nu sunt direct comparabile.

Ce rămâne: decizia depinde de vârstă, de greutate, de aliniamentul piciorului, de calitatea osului și de nivelul de activitate. Nu există o variantă „mai bună” pentru toți. Pentru artrodeză, un articol din 2007 enumeră limitele cunoscute: timpul lung până la fuziune, riscul de nefuziune, artroza care poate apărea în articulațiile vecine și simptomele legate de implant. Aceste lucruri le clarifică cu tine un chirurg de picior și gleznă. La consult te ajut să vii pregătit, cu radiografiile și cu întrebările.

07Când mergi repede la medic

• Glezna se umflă brusc, se înroșește, e fierbinte și ai febră: poate fi o infecție sau un atac de gută. Vezi atacul de gută și mergi la medic în aceeași zi.
• După o cădere sau o răsucire nu poți călca pe picior sau glezna e deformată: urgență, pentru radiografie.
• Amorțeală sau picior rece și palid.
• Durere de noapte, constantă, care nu trece în repaus.

08Întrebări frecvente