01Ce înseamnă o gleznă instabilă
După o entorsă obișnuită, glezna se dezumflă și doare tot mai puțin în câteva săptămâni. La o parte dintre oameni însă problema nu se închide: apar entorse noi, din tot mai puțin, sau rămâne senzația că glezna „fuge” la un pas strâmb. Când asta durează de luni de zile, vorbim de instabilitate cronică de gleznă.
O meta-analiză pe 15 studii a urmărit oameni după prima lor entorsă laterală de gleznă. Senzația de instabilitate a scăzut de la aproape 38% la 3 luni la 16% la 6 luni și la 8% la un an. Tot la un an, aproximativ 16% făcuseră deja o nouă entorsă. Cifrele arată două lucruri. Pe de o parte, mulți se ameliorează până la un an, așa că nu are sens să grăbești o operație. Pe de alta, o parte importantă rămâne cu o gleznă care nu mai e ca înainte.
Cum ai tratat prima entorsă contează. Am scris despre ea separat, în articolul despre entorsa de gleznă și recuperarea ei. Aici mă ocup de ce urmează când glezna rămâne instabilă.
02De ce cedează glezna: ligamentul și controlul
Instabilitatea are două componente, care apar des împreună:
- Instabilitatea mecanică. Ligamentele de pe partea exterioară a gleznei, mai ales ligamentul talofibular anterior, s-au vindecat alungite sau au rămas rupte. Glezna are mai mult joc decât ar trebui, iar la examinare se simte.
- Instabilitatea funcțională. Ligamentele conțin și receptori care îi spun creierului în ce poziție e glezna. După o entorsă, acest semnal se strică, iar mușchii peronieri reacționează prea târziu la un pas strâmb. Glezna poate fi stabilă la testul clinic și totuși să cedeze pe teren.
Partea a doua e vestea bună, pentru că se antrenează. Controlul gleznei, echilibrul și reflexele mușchilor se recuperează cu exerciții. Un ligament alungit nu se scurtează la loc prin exerciții, dar o gleznă cu mușchi rapizi și puternici poate funcționa bine chiar și cu un ligament mai lax.
Mulți oameni cu glezna instabilă nu au nevoie de un ligament nou, ci de reflexe mai rapide.
03Ce verific la consult
Încep cu povestea: câte entorse, în ce condiții, dacă glezna doare și între ele sau doar cedează. Durerea permanentă între entorse mă face să caut și altceva decât un ligament slab.
La examinare testez cât joc are glezna în față și lateral, comparativ cu cealaltă, verific forța peronierilor și echilibrul pe un picior, cu ochii deschiși și închiși. Apoi fac o ecografie musculoscheletală dinamică: văd ligamentele în timp ce mișc glezna, tendoanele peronierilor din spatele maleolei și dacă există lichid în articulație.
Leziunile care însoțesc des glezna instabilă și care pot explica durerea persistentă:
- fisuri sau luxații ale tendoanelor peronierilor;
- leziuni ale cartilajului de pe talus, osul de deasupra călcâiului, care se văd pe RMN;
- leziuni ale ligamentelor dintre tibie și peroneu, de deasupra gleznei;
- un țesut cicatricial care se prinde în articulație la flexie.
RMN-ul îl cer când durerea nu se potrivește cu o simplă instabilitate, când glezna se umflă repetat sau înainte de o decizie chirurgicală.
04Exercițiile de echilibru: ce arată studiile
Un studiu randomizat publicat în BMJ a inclus 522 de sportivi, cu vârste între 12 și 70 de ani, la cel mult două luni după o entorsă. Toți au primit tratamentul obișnuit. Jumătate au făcut în plus un program de 8 săptămâni de exerciții de echilibru acasă, nesupravegheat. În anul următor:
| Grup | Sportivi | Au făcut o nouă entorsă |
|---|---|---|
| Program de echilibru acasă, 8 săptămâni | 256 | 22% |
| Doar tratamentul obișnuit | 266 | 33% |
Riscul de recidivă a scăzut cu 35%. Trebuie tratați nouă sportivi ca să fie prevenită o entorsă, un raport foarte bun pentru un program gratuit, făcut acasă. Beneficiul a fost cel mai clar la cei a căror primă entorsă nu fusese tratată de un medic.
Un program tipic merge în trepte:
- Echilibru pe un picior pe podea, 30 de secunde, apoi cu ochii închiși.
- Echilibru pe o suprafață instabilă: o pernă, o placă de echilibru.
- Echilibru cu perturbări: prinzi o minge, întorci capul, faci genuflexiuni pe un picior.
- Sărituri și aterizări, apoi schimbări de direcție, specifice sportului tău.
- Forța peronierilor și a gambei, cu bandă elastică și ridicări pe vârfuri.
Restul piciorului contează și el. Un șold și o coapsă puternice controlează mai bine aterizarea, așa cum explic în articolul despre antrenamentul de forță pentru picioare.
05Orteza: când o porți și cât timp
Același grup olandez a comparat apoi trei variante la 384 de sportivi după o entorsă: doar exerciții acasă, timp de 8 săptămâni; doar o orteză semirigidă purtată la toate antrenamentele timp de un an; sau ambele, cu orteza purtată 8 săptămâni.
| Grup | Recidive |
|---|---|
| Exerciții, 8 săptămâni | 27% |
| Orteză la sport, 12 luni | 15% |
| Exerciții și orteză, 8 săptămâni | 19% |
Orteza purtată un an a redus recidivele mai mult decât exercițiile singure, dar nu a schimbat severitatea entorselor care au apărut totuși. În practică recomand amândouă: exercițiile, care repară controlul gleznei, și o orteză semirigidă la sporturile cu sărituri și schimbări de direcție, cum sunt baschetul, voleiul, fotbalul sau padelul, cel puțin în primul an. Orteza nu slăbește glezna, atâta timp cât faci și exercițiile.
Banda adezivă aplicată de kinetoterapeut poate fi folosită la competiții, dar își pierde din susținere după o oră de joc. Bandajele elastice simple, din farmacie, oferă compresie, nu stabilitate.
06Când are sens operația
Discut o reconstrucție a ligamentelor cu pacienții care, după cel puțin 3–6 luni de recuperare bine făcută, cu exerciții și orteză, încă fac entorse sau simt glezna cedând în viața de zi cu zi, și la care examinarea arată un ligament clar laxat. Leziunile asociate, cum ar fi tendoanele peronierilor rupte sau o leziune de cartilaj, schimbă și ele decizia.
Operația cea mai folosită repară și strânge ligamentele proprii ale pacientului, o tehnică numită reparare anatomică, de tip Broström. O recenzie a studiilor cu urmărire de cel puțin 10 ani a adunat 801 glezne operate, urmărite în medie peste 15 ani. Repararea anatomică a dat rezultate funcționale mai bune și mai puțină artroză secundară decât tehnicile mai vechi, care foloseau un tendon pentru a bloca glezna. A existat totuși un risc de reapariție a instabilității și după repararea anatomică.
Operația o face un chirurg de picior și gleznă. Rolul meu e să lămuresc dacă e nevoie de ea, să tratez ce se poate trata fără ea și să te pregătesc pentru recuperare dacă ajungi acolo. PRP-ul nu repară un ligament alungit și nu îl propun pentru instabilitate.
07Întrebări frecvente
De ce îmi tot sucesc glezna?
De obicei din cauza unui amestec de ligament slăbit după entorse și reflexe mai lente ale mușchilor care stabilizează glezna. Partea de control se poate antrena cu exerciții de echilibru, iar asta reduce clar recidivele.
Ajută exercițiile de echilibru dacă am avut deja mai multe entorse?
Da. Într-un studiu randomizat pe 522 de sportivi, un program de 8 săptămâni făcut acasă a redus recidivele de la 33% la 22% într-un an. Cheia e să-l duci până la capăt, nu doar până nu mai doare.
Trebuie să port orteză la sport?
Dacă faci un sport cu sărituri sau schimbări de direcție, recomand o orteză semirigidă cel puțin în primul an după o entorsă. Într-un studiu, cei care au purtat-o un an au avut 15% recidive, față de 27% la cei care au făcut doar exerciții.
Orteza îmi slăbește glezna?
Nu, dacă o folosești la sport și faci în paralel exercițiile de echilibru și forță. Ea protejează glezna în momentele de risc, iar exercițiile reconstruiesc controlul.
Când trebuie operată o gleznă instabilă?
Când, după câteva luni de recuperare corectă, glezna încă cedează și examinarea arată un ligament clar laxat, mai ales dacă există și alte leziuni în gleznă. Decizia se ia împreună cu un chirurg de picior și gleznă.
Glezna instabilă duce la artroză?
Entorsele repetate pot afecta cartilajul în timp, de aceea merită tratată instabilitatea, nu doar fiecare entorsă în parte. Pe termen lung, repararea anatomică a ligamentelor a fost asociată cu mai puțină artroză decât tehnicile chirurgicale vechi.
Ce fac dacă glezna mă doare și între entorse?
Durerea permanentă nu e tipică pentru o simplă instabilitate. Poate fi o leziune de tendon peronier, de cartilaj sau un țesut prins în articulație. Merită o ecografie și, la nevoie, un RMN.
Surse
- Michels F, Wastyn H, Pottel H et al. The presence of persistent symptoms 12 months following a first lateral ankle sprain: A systematic review and meta-analysis. Foot Ankle Surg 2022;28(7):817–826. PubMed 34961654
- Hupperets MD, Verhagen EA, van Mechelen W. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b2684. PMC2714677
- Janssen KW, van Mechelen W, Verhagen EA. Bracing superior to neuromuscular training for the prevention of self-reported recurrent ankle sprains: a three-arm randomised controlled trial. Br J Sports Med 2014;48(16):1235–1239. PMC4145426
- Noailles T, Lopes R, Padiolleau G et al. Non-anatomical or direct anatomical repair of chronic lateral instability of the ankle: A systematic review of the literature after at least 10 years of follow-up. Foot Ankle Surg 2018;24(2):80–85. PubMed 29409255
Ți se tot sucește glezna?
La consult testez stabilitatea ligamentelor, echilibrul și forța, apoi văd pe ecografie ligamentele și tendoanele peronierilor. Pleci cu un plan de antrenament și cu un răspuns clar despre orteză sau operație.