01Ce vede fiecare investigație
Fiecare metodă răspunde la alte întrebări. Ca să alegem bine, pornim de la ce bănuiesc după ce te-am ascultat și te-am examinat, nu de la aparatul disponibil.
- Radiografia arată osul: fracturi, ciocuri osoase, calcificări și, foarte important, cât spațiu a rămas între oase într-o articulație. Cartilajul nu se vede direct, dar îngustarea spațiului ne spune cât s-a subțiat.
- Ecografia arată țesuturile moi de la suprafață: tendoane, mușchi, burse, ligamentele din afara articulației, nervii periferici, lichidul din articulație și din jurul tendoanelor. Sunetul nu trece de os, așa că nu vede în interiorul lui.
- RMN-ul arată aproape tot, inclusiv în adâncime: meniscul, ligamentele încrucișate, cartilajul, edemul din os, fisurile de stres, discul și rădăcinile nervoase din coloană. Prețul e că vede și foarte multe lucruri care nu dor.
- Tomografia (CT) e utilă mai ales pentru fracturi complicate și pentru planificarea unor operații. În durerile obișnuite de sport sau de uzură o cer rar.
Întrebarea nu e „care e cea mai precisă investigație”, ci „ce vreau să aflu și ce schimb în tratament după rezultat”.
02Avantajul ecografiei: vede în mișcare
RMN-ul e o fotografie făcută cu tine întins și nemișcat. Ecografia o fac eu, la consult, în timp ce mișc articulația. Așa pot vedea lucruri pe care o imagine statică le ratează:
- tendonul de la umăr care se freacă sub acromion când ridici brațul;
- un tendon care sare peste o proeminență osoasă, la șold sau la gleznă;
- nervul ulnar care alunecă peste cot la îndoire;
- neuromul dintre degetele de la picior, pe care îl simt „pocnind” sub transductor când strâng antepiciorul.
Mai am un avantaj simplu: pot compara imediat cu partea sănătoasă și pot apăsa exact pe punctul care te doare, cu tine de față. Dacă durerea se reproduce pe structura pe care o văd modificată, legătura e mult mai sigură. Am descris mai pe larg cum arată o astfel de consultație în articolul despre ecografia musculoscheletală.
Ecografia ghidează și infiltrațiile. Acul se vede pe ecran până ajunge unde trebuie, fie că e o bursă, o teacă de tendon sau un nerv prins într-un canal îngust.
Are și limite clare. Depinde mult de experiența celui care o face. Nu vede în interiorul genunchiului, deci nu poate judeca bine un ligament încrucișat sau partea din spate a meniscului. Nu vede discul și măduva. La oamenii cu țesut gras abundent, imaginea din adâncime e mai slabă.
03Exemplul umărului: când ecografia ajunge
Umărul e locul unde cele două investigații au fost comparate cel mai atent. O analiză Cochrane din 2013 a adunat 20 de studii, cu 1.147 de umeri la care diagnosticul a fost verificat apoi prin artroscopie sau operație deschisă.
| Investigație | Rupturi găsite (sensibilitate) | Rezultate corecte la umerii fără ruptură (specificitate) |
|---|---|---|
| Ecografie (10 studii, 729 de umeri) | 92% | 93% |
| RMN (7 studii, 368 de umeri) | 94% | 93% |
| Artro-RMN, cu substanță de contrast (3 studii) | 94% | 92% |
Diferențele nu au fost semnificative. Autorii au tras concluzia că oricare dintre ele poate fi folosită pentru rupturile complete. Au notat și o limită importantă: studiile au fost mici și de calitate modestă, iar la rupturile parțiale ambele metode scapă destule leziuni, ecografia probabil mai multe.
În practică, la un umăr dureros încep cu ecografia. Dacă văd o ruptură completă și discutăm o operație, chirurgul poate cere RMN pentru detalii: cât s-a retras tendonul, cât de gras a devenit mușchiul. Despre această decizie am scris în articolul despre ruptura completă de coafă rotatorie.
04Când RMN-ul e obligatoriu
Sunt situații în care nu pierd timpul cu altceva și cer RMN repede:
- Semne de alarmă la coloană: amorțeală în zona perineului, probleme noi cu urina sau scaunul, slăbiciune a piciorului sau a brațului care se agravează. Aici RMN-ul se face de urgență. Lista completă e în articolul despre durerea lombară.
- Bănuiala de infecție sau tumoră: febră, scădere în greutate fără motiv, durere care nu se calmează deloc noaptea, cancer în antecedente.
- Genunchi blocat, care nu se mai întinde complet după o răsucire.
- Instabilitate după o accidentare, când bănuiesc o ruptură de ligament încrucișat anterior și discutăm operația.
- Durere osoasă cu radiografie normală la alergători sau la vârstnici: fisura de stres și necroza osului apar pe RMN cu săptămâni înaintea radiografiei.
- Hernie de disc cu durere care nu cedează după 6–8 săptămâni, când se discută o infiltrație sau o operație.
Contează și ce poate împiedica RMN-ul: unele stimulatoare cardiace, anumite implanturi metalice, frica de spații închise. Le discutăm înainte, ca să nu ajungi degeaba la aparat.
05Când RMN-ul păcălește
Sensibilitatea mare a RMN-ului are un cost. Studiul Framingham a făcut RMN de genunchi la 710 oameni peste 50 de ani, toți cu radiografie normală. 89% aveau cel puțin o modificare: ciocuri osoase, cartilaj subțiat, edem în os, fisuri de menisc. Și genunchii care nu dureau deloc arătau la fel, cu 86–88% modificări.
La coloană e la fel. O analiză a 33 de studii pe 3.110 oameni fără durere de spate a găsit discuri bombate la 30% dintre cei de 20 de ani și la 84% dintre cei de 80 de ani. Degenerarea discului a urcat de la 37% la 96%.
Nu e o veste proastă. Multe dintre aceste imagini țin de îmbătrânirea normală, ca firele albe de păr. Problema apare când un rezultat fără legătură cu durerea duce la o operație care nu ajută. Exact asta se întâmplă des cu ruptura degenerativă de menisc.
Un RMN se citește lângă examinare, nu în locul ei. „Hernie de disc” pe buletin nu înseamnă automat că hernia e cauza durerii tale.
06La artroză, radiografia rămâne primul pas
Recomandările europene de reumatologie din 2017 pentru imagistica în artroză spun două lucruri clare. Primul: dacă simptomele sunt tipice pentru artroză, diagnosticul se pune clinic și nu e nevoie de imagini doar pentru el. Al doilea: când avem nevoie de o imagine, prima alegere e radiografia simplă.
La genunchi, o cer făcută în picioare, cu greutatea pe ambele picioare. Culcat, spațiul articular poate părea mai bun decât e în realitate. Radiografia arată cât de avansată e artroza și ne ajută să alegem tratamentul. Ce înseamnă gradele scrise pe buletin am explicat în articolul despre stadiile artrozei de genunchi.
RMN-ul la un genunchi cu artroză evidentă pe radiografie rareori schimbă ceva. Îl cer doar când evoluția nu se potrivește: durere bruscă și foarte puternică fără motiv, umflătură mare, bănuiala de necroză a osului.
07Întrebări frecvente
Ecografia sau RMN-ul e mai precisă?
Depinde de structură. Pentru rupturile complete de coafă rotatorie au rezultate apropiate, 92% față de 94% într-o analiză Cochrane. Pentru menisc, ligamentele încrucișate, os și coloană, RMN-ul e clar mai potrivit. Pentru tendoanele de la suprafață și pentru nervi, ecografia are avantajul imaginii în mișcare.
De ce nu mi s-a cerut direct RMN?
Pentru că la multe dureri de tendon, de bursă sau de nerv ecografia răspunde la întrebare chiar la consult. RMN-ul îl cer când rezultatul lui poate schimba tratamentul sau când există semne de alarmă.
Pot face ecografie la genunchi în loc de RMN?
Pentru tendoane, chistul Baker, lichid în articulație și ligamentul colateral, da. Pentru ligamentul încrucișat, partea din spate a meniscului și cartilajul din interior, nu. Acolo e nevoie de RMN, dacă rezultatul contează pentru decizie.
RMN-ul meu arată multe probleme. Toate dor?
Nu neapărat. Într-un studiu pe 710 oameni peste 50 de ani, 86–88% dintre genunchii fără nicio durere aveau modificări pe RMN. Le compar la consult cu locul exact al durerii și cu examinarea, ca să vedem ce contează.
Am nevoie de radiografie dacă am artroză?
Dacă simptomele sunt tipice, diagnosticul se poate pune și fără imagini. Radiografia în picioare e utilă ca să vedem stadiul și să alegem tratamentul. Ea rămâne prima investigație la artroză, înaintea RMN-ului.
Ecografia sau RMN-ul au radiații?
Niciuna. Ecografia folosește ultrasunete, iar RMN-ul un câmp magnetic. Radiografia și tomografia folosesc raze X, în doze mici la radiografie, dar le cerem tot doar când sunt utile.
Când merg direct la urgență pentru RMN?
Când ai durere de spate cu amorțeală în zona perineului, probleme noi cu urina sau scaunul, ori slăbiciune care se agravează într-un picior sau într-un braț. Acestea nu așteaptă o programare.
Surse
- Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y et al. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered. Cochrane Database Syst Rev 2013;(9):CD009020. PMC6464715
- Guermazi A, Niu J, Hayashi D et al. Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study (Framingham Osteoarthritis Study). BMJ 2012;345:e5339. PMC3430365
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36(4):811–816. PMC4464797
- Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2017;76(9):1484–1494. PubMed 28389554
Nu știi ce investigație să faci?
La consult te examinez întâi, apoi fac ecografia în aceeași ședință. Dacă e nevoie de RMN sau de radiografie, îți spun exact ce să ceri și ce întrebare trebuie să lămurească.