Ruptura de coafă rotatorie: operație sau tratament?

01Ce este coafa rotatorilor și ce înseamnă o ruptură completă

Coafa rotatorilor e formată din patru tendoane care învelesc capul humerusului și îl țin centrat în articulația umărului: supraspinosul, infraspinosul, subscapularul și rotundul mic. Pornesc de pe omoplat și se prind pe capul osului, ca niște fire de ham care trag în direcții diferite. Ridicarea brațului și rotirea lui spre interior sau spre exterior se sprijină pe ele.

O ruptură completă, numită și transfixiantă, înseamnă că tendonul s-a rupt de la o margine la alta. La una parțială, ruptura nu trece prin toată grosimea tendonului. Diferența nu ține doar de cuvinte: rupturile parțiale mici se comportă des ca o tendinopatie, pe când o ruptură completă a supraspinosului poate lua din forța de ridicare a brațului.

Simptomele nu arată mereu cât de mare e ruptura. Unii oameni au o ruptură mare și ridică brațul aproape normal, cu o durere care îi trezește noaptea când se întorc pe partea aceea. Alții au o ruptură mică și nu pot duce mâna la spate. Slăbiciunea la ridicarea activă, spre deosebire de durere, e semnul care cântărește cel mai mult la consult.

Un lucru nedrept: multe rupturi nu dor deloc. Într-un screening cu ecografie făcut pe 664 de locuitori ai unui sat, 22,1% aveau o ruptură completă, iar 65% dintre acestea nu dădeau simptome. Într-o analiză care a adunat 6.112 umeri, proporția de modificări ale coafei a crescut de la 9,7% sub 20 de ani la 62% peste 80 de ani. Degenerarea coafei face parte, în bună măsură, din îmbătrânirea normală.

O ruptură pe o imagine nu e totuna cu o ruptură care doare. Legătura dintre ce se vede și ce simți se face la examinare, nu pe buletin.

02Degenerativă sau traumatică: de ce contează diferența

Împărțirea care schimbă tratamentul e între rupturile apărute treptat, pe un tendon uzat, și cele apărute dintr-o lovitură.

Ruptura degenerativă se formează în ani, pe un tendon care își pierde elasticitatea odată cu vârsta. Pornește des ca o tendinopatie, se subțiază, se fisurează și abia apoi se rupe de tot. Nu are o dată clară la care a început, iar omul nu-și amintește de obicei nicio accidentare. E tipul cel mai frecvent după 60 de ani.

Ruptura traumatică vine dintr-un eveniment: o cădere pe braț, o smucitură puternică, o ridicare bruscă de greutate, uneori o luxație de umăr. Apare la orice vârstă și, la o persoană activă, poate scoate din funcție un tendon sănătos într-o singură secundă.

De ce contează? Un tendon degenerativ, cusut chirurgical, se vindecă mai greu și se poate rupe din nou, în timp ce un tendon rupt dintr-o lovitură la un om tânăr are șanse bune dacă e reparat repede. La rupturile degenerative mici și medii, umărul se poate descurca mulți ani cu un program de exerciții. La cele traumatice mari, așteptarea lasă tendonul să se retragă și mușchiul să se încarce cu grăsime, iar brusca devine mai grea. Diferența dintre ele se vede din poveste, din vârstă, din examinare și din ecografie sau RMN.

Chiar și rupturile degenerative pot progresa. Într-un studiu pe 103 pacienți cu rupturi mici și medii lăsate neoperate, dimensiunea rupturii a crescut cu peste 5 mm la aproximativ 37% dintre ei în cinci ani, iar la 15 ani media a urcat de la 16 la 32 de milimetri. Nu toți acești pacienți au ajuns mai rău, dar tendonul nu rămâne pe loc.

03Operație sau tratament conservator: ce arată studiile

E cea mai frecventă întrebare și are studii bune. Cel mai citat e un studiu randomizat finlandez care a inclus 180 de umeri cu ruptură nontraumatică a supraspinosului. Pacienții au fost împărțiți în trei grupuri: doar kinetoterapie, kinetoterapie plus acromioplastie (șlefuirea arcului osos de deasupra tendonului), sau kinetoterapie plus acromioplastie plus reparația tendonului.

Diferențele dintre grupuri nu au fost semnificative statistic, nici la durere, nici la satisfacția pacientului. Tendonul reparat s-a vindecat anatomic mai bine, cu o ruptură mai mică la control, dar asta nu s-a tradus în mai puțină durere sau în mai multă funcție. Autorii au concluzionat că tratamentul conservator e o opțiune rezonabilă la rupturile nontraumatice ale vârstnicului.

O meta-analiză care a adunat șase studii randomizate a comparat direct reparația cu tratamentul conservator. La 12 luni, scorul Constant a fost 77,6 la cei operați față de 72,8 la cei tratați conservator, fără diferență semnificativă. Durerea a fost ușor mai mică în grupul operat, cu circa un punct pe scala de durere. O altă meta-analiză a găsit că reparația e un pic mai bună la funcție și durere între 12 și 24 de luni, dar diferențele rămân sub pragul care contează pentru pacient, iar certitudinea dovezilor a fost evaluată ca scăzută până la moderată.

Reparația dă un tendon mai frumos la control, dar nu întotdeauna un umăr mai puțin dureros. Decizia nu se ia doar după imagine.

04Cine are nevoie de reparație rapidă

Există situații în care așteptarea nu e o idee bună:

• Ruptură traumatică acută la un om activ sau tânăr. Când un tendon care funcționa bine se rupe dintr-o lovitură sau o smucitură, cusutul devine mai greu pe zi ce trece, pe măsură ce tendonul se retrage și mușchiul se încarcă cu grăsime.
• Slăbiciune bruscă și marcată la ridicarea brațului. Dacă nu mai poți ridica brațul activ, dar cineva îl ridică fără efort pentru tine, vorbim despre o pseudopareză. E semnul unei rupturi masive, care merită văzută repede.
• Ruptură masivă la un umăr fără artroză avansată. Aici o reparație precoce poate restitui funcția.
• Rupturi care se agravează vizibil la controale repetate, cu forță care scade.

Un studiu care a urmărit 21 de pacienți cu rupturi masive traumatice și pseudopareză, operați în medie la 33 de zile de la accident, a raportat o revenire a ridicării active la toți, cu o elevație medie de 165 de grade, deși în 20% din cazuri tendonul s-a rupt din nou pe imaginile de control. Este unul dintre argumentele pentru intervenția timpurie la acest tip de ruptură.

Totuși, nici ruptura traumatică nu înseamnă automat operație. Într-un studiu randomizat pe pacienți cu rupturi traumatice mici ale supraspinosului, chirurgia și kinetoterapia au dat rezultate asemănătoare la 12 luni. Diferența a apărut la imagini: aproape 29% dintre cei tratați fără operație aveau o progresie a rupturii cu peste 5 mm. Legătura dintre ce se vede pe ecografie și cum se simte umărul rămâne, și aici, indirectă. Semnele care cer o evaluare rapidă sunt adunate în articolul despre durerea de umăr care nu mai așteaptă.

05Tratamentul conservator, pas cu pas

Prin tratament conservator înțeleg un program activ, nu repaus și așteptare. La o ruptură degenerativă, el e primul pas rezonabil în majoritatea cazurilor.

• Recâștigarea mobilității. Mai ales la umărul care s-a înțepenit, începem cu mișcări pasive și asistate, fără să forțăm.
• Întărirea a ceea ce a rămas. Restul coafei, mușchii omoplatului și deltoidul preiau o parte din muncă. Un program de forță bine dozat e susținut de dovezi, ca la tendinopatia supraspinosului.
• Controlul durerii. Antiinflamatoare pe termen scurt, la nevoie, și una sau două infiltrații subacromiale pentru fazele dureroase. Nu le folosesc în mod repetat, fiindcă slăbesc tendonul.
• Adaptarea activității. Reducem mișcările care reproduc durerea, nu tot ce faci ziua.

Infiltrațiile cu PRP se cer des pentru rupturi de coafă. Dovezile sunt slabe, mai ales la o ruptură completă, unde problema nu e inflamația, ci un tendon lipsă. Nu le propun ca prim tratament.

Ecografia în dinamică ajută la fiecare control: văd dacă ruptura se micșorează, stă pe loc sau crește. Dacă după trei până la șase luni de program corect durerea nu cedează, forța scade sau ruptura progresează vizibil, discutăm despre operație. Alte dureri de umăr care seamănă, ca o bursită subacromială, se tratează altfel, așa că diagnosticul exact contează.

06După operație: recuperarea și limitele

O reparație reușită nu se termină în sala de operație. Urmează o perioadă scurtă de imobilizare, câteva săptămâni de mișcare asistată, apoi forță treptată. Recuperarea funcțională completă ia de obicei patru până la șase luni și se poate întinde până la un an la rupturile mari.

Există și o limită pe care o spun de la început. Tendonul cusut se poate rupe din nou. O meta-analiză care a adunat 31 de studii a găsit rate de re-ruptură între 15% și 21% pe imaginile de control, chiar și cu tehnici moderne. Factorii care cresc riscul sunt vârsta, mărimea rupturii de la început și grăsimea care s-a strâns în mușchi înainte de operație.

De aici și o situație pe care o discut cu fiecare pacient: uneori tendonul nu se vindecă pe ecografie, dar omul se simte mult mai bine după operație. Alteori tendonul arată bine, iar umărul rămâne rigid. Decizia de a opera se ia după funcție și durere, nu după promisiunea unei vindecări anatomice sigure.

Operația nu repară doar un tendon, ci un umăr întreg. Rezultatul depinde la fel de mult de recuperarea care urmează.

07Întrebări frecvente