01Ce este artroscopia de umăr și ce se poate face prin ea
Artroscopia e o operație făcută prin două-trei incizii de câțiva milimetri. Pe una intră o cameră subțire, pe celelalte intră instrumentele. Chirurgul vede articulația mărită pe un ecran și lucrează fără să deschidă umărul. Se face de obicei sub anestezie generală, adesea împreună cu o anestezie a nervilor brațului, iar mulți pacienți pleacă acasă în aceeași zi sau a doua zi.
Sub același nume se ascund operații foarte diferite:
- reparația coafei rotatorilor, în care tendonul rupt e prins la loc pe os cu ancore;
- stabilizarea după luxații, în care labrumul și capsula se repun pe marginea glenei;
- decompresia subacromială, în care se rade o parte din acromion și se scoate bursa;
- reparația labrumului superior sau tenodeza bicepsului, pentru leziunea numită SLAP;
- eliberarea capsulei la umărul înghețat;
- scoaterea unei calcificări din tendon sau a capătului claviculei.
Fiecare are alte dovezi în spate. Când cineva îți propune o artroscopie, prima întrebare utilă e simplă: ce anume se repară sau se scoate și ce a arătat studiul care a testat exact asta?
Faptul că o operație e mică nu spune nimic despre faptul că ajută. Asta se află doar comparând-o cu altceva.
02Decompresia subacromială: artroscopia care nu a bătut placebo
Ani de zile, decompresia a fost cea mai frecventă operație de umăr pentru durerea de tip impingement. Ideea părea logică: acromionul „freacă” tendonul, deci rădem din os ca să facem loc.
Studiul britanic CSAW, publicat în Lancet în 2018, a pus-o la încercare pe 313 pacienți. Toți aveau durere de cel puțin trei luni, tendoane întregi și făcuseră deja exerciții și cel puțin o infiltrație. Unii au primit decompresia. Alții au primit o artroscopie în care chirurgul doar privea în articulație, fără să taie os. Un al treilea grup nu a primit niciun tratament. La 6 luni, cele două grupuri operate au arătat la fel. Ambele au stat puțin mai bine decât grupul netratat, dar sub pragul care contează pentru pacient. Cifrele și studiul finlandez care a confirmat rezultatul le găsești în articolul despre bursita de umăr.
În 2019, un panel de ghid publicat în BMJ, cu chirurgi, metodologi și pacienți, a făcut o recomandare puternică împotriva decompresiei la adulții cu durere de umăr de peste trei luni, apărută fără traumatism. Operația nu a adus îmbunătățiri importante ale durerii, funcției sau calității vieții față de operația placebo ori față de alte opțiuni. Umărul înghețat poate fi chiar mai frecvent după ea. Panelul a apreciat că aproape orice pacient informat ar alege să o evite.
Dacă ai primit diagnosticul de impingement, tratamentul cu dovezi e altul. L-am descris în articolul despre impingementul umărului.
03Leziunea SLAP: încă o operație testată contra uneia simulate
SLAP înseamnă o desprindere a labrumului din partea de sus a glenei, exact acolo unde se prinde tendonul lung al bicepsului. Se vede uneori pe RMN la sportivii care aruncă și la oamenii trecuți de 40 de ani. Pentru ea se fac de rutină două operații: reparația labrumului sau tenodeza, adică mutarea tendonului bicepsului mai jos, pe humerus.
Un studiu norvegian publicat în 2017 în British Journal of Sports Medicine a inclus 118 pacienți cu leziune SLAP de tip II izolată, cu vârsta medie de 40 de ani, toți candidați la operație. Tragerea la sorți s-a făcut în timpul artroscopiei. Nici pacienții, nici evaluatorii nu au știut cine ce a primit.
| Grup | Pacienți | Rezultat față de celelalte grupuri |
|---|---|---|
| Reparația labrumului | 40 | fără diferență; rigiditate la 5 pacienți |
| Tenodeza bicepsului | 39 | fără diferență; rigiditate la 4 pacienți |
| Operație simulată | 39 | fără diferență |
Nicio diferență, la niciun moment, pe niciun scor. Durerea din fața umărului, legată de biceps, are și alte cauze, mai ușor de tratat. Am scris despre ele în articolul despre tendinita de biceps.
04Când artroscopia de umăr are sens
Nimic din ce am scris mai sus nu face artroscopia inutilă. Arată doar că are sens acolo unde repară o problemă mecanică reală, care nu se rezolvă singură.
Ruptura completă a coafei rotatorilor. La un om activ, cu ruptură apărută după un traumatism sau cu slăbiciune clară, reparația e o discuție serioasă. Studiul britanic UKUFF a comparat reparația artroscopică cu cea deschisă la 273 de pacienți trecuți de 50 de ani, cu rupturi degenerative. Scorul Oxford al umărului, de la 0 la 48, a urcat de la 26,3 la 41,7 după artroscopie și de la 25,0 la 41,5 după operația deschisă. Diferența dintre ele a fost nulă. RMN-ul făcut la un an a arătat însă o problemă comună: tendonul era din nou rupt la 46,4% dintre cei operați artroscopic și la 38,6% dintre cei operați deschis. Cei cu tendonul vindecat au avut cele mai bune scoruri. Când se operează o ruptură și când nu am explicat în articolul despre ruptura de coafă rotatorie.
Instabilitatea după luxație. La tinerii care fac sport de contact și au avut o luxație, stabilizarea artroscopică scade mult riscul ca umărul să iasă din nou. Cifrele și criteriile sunt în articolul despre luxația de umăr.
Umărul înghețat care nu cedează. Aici artroscopia înseamnă tăierea capsulei strânse. În studiul UK FROST, cu 503 pacienți, niciunul dintre cele trei tratamente comparate nu a fost clinic superior la un an: eliberarea artroscopică, manipularea sub anestezie și kinetoterapia cu infiltrație. Eliberarea artroscopică a avut 8 evenimente adverse grave, față de 2 după manipulare. Restul e la umărul înghețat.
Calcificarea din tendon se rezolvă de cele mai multe ori fără operație, iar artroscopia rămâne pentru puținele cazuri care nu răspund. Opțiunile sunt în articolul despre tendinita calcară. Când umărul e distrus de artroză, artroscopia nu mai ajută; discuția trece la proteza de umăr.
05Recuperarea după artroscopia de umăr și riscurile ei
Artroscopia e mică la incizie. Recuperarea depinde de ce s-a făcut înăuntru.
- După o curățare simplă, brațul se mișcă de obicei din primele zile, iar recuperarea se măsoară în săptămâni.
- După reparația coafei, tendonul are nevoie de timp să se prindă de os. Brațul stă de obicei câteva săptămâni într-o orteză, apoi urmează luni de kinetoterapie. Rezultatul final se vede adesea abia spre un an.
- După stabilizare, revenirea la sportul de contact se discută după câteva luni, când forța și mobilitatea sunt recuperate.
Riscurile sunt rare, dar există: rigiditatea, infecția, problemele legate de anestezie și, la reparații, ruptura din nou a tendonului. În CSAW, toate cele șase complicații raportate au fost cazuri de umăr înghețat, câte două în fiecare grup.
Un sfat practic: întreabă chirurgul ce program de recuperare are după operația propusă și cine îl conduce. O reparație bună, urmată de o recuperare grăbită sau neglijată, dă rezultate slabe.
06Ce încerci înainte de artroscopie și când te trimit la chirurg
Eu nu operez. Rolul meu e să aflu ce doare de fapt și să-ți spun deschis dacă o operație are șanse să rezolve problema.
La consult examinez umărul și fac ecografia în aceeași ședință. Văd dacă tendonul e întreg, parțial rupt sau rupt complet, dacă bursa e îngroșată, dacă există o calcificare. Ecografia nu înlocuiește RMN-ul în orice situație, dar pentru coafa rotatorilor răspunde la multe întrebări. Când e nevoie de fiecare am explicat în articolul despre ecografie sau RMN.
Pentru durerea de umăr fără ruptură completă, planul pornește de la exerciții. Un program simplu, făcut acasă cu o bandă elastică, e descris pas cu pas în articolul despre exercițiile pentru umăr. Dacă durerea nu te lasă să le faci, o infiltrație ghidată ecografic în bursă poate deschide o fereastră de câteva săptămâni în care exercițiile devin posibile.
Te trimit la un chirurg de umăr când ecografia arată o ruptură completă la un om activ, când umărul iese din articulație, când slăbiciunea nu se explică prin durere sau când lunile de tratament corect nu au ajutat.
Mergi repede la medic dacă după o căzătură nu mai poți ridica brațul deloc, ca să nu ratăm o ruptură acută. Mergi la urgențe dacă umărul e roșu, cald, umflat și ai febră, sau dacă durerea de umăr stâng vine cu apăsare în piept ori lipsă de aer. Alte semne care nu suportă amânare sunt în ghidul despre durerea de umăr și când mergi la ortoped.
07Întrebări frecvente
Cât durează recuperarea după artroscopia de umăr?
Depinde de ce s-a făcut. După o curățare simplă, câteva săptămâni. După reparația coafei rotatorilor urmează câteva săptămâni în orteză și luni de kinetoterapie, iar rezultatul final se vede adesea abia spre un an.
Merită operația de decompresie pentru impingementul umărului?
Dovezile spun că nu. În studiul CSAW, decompresia nu a fost mai bună decât o artroscopie placebo, iar un ghid publicat în BMJ în 2019 recomandă ferm împotriva ei. Exercițiile și, la nevoie, o infiltrație sunt primul pas.
Artroscopia sau operația deschisă la ruptura de coafă: care e mai bună?
În studiul UKUFF, la 273 de pacienți trecuți de 50 de ani, rezultatele au fost practic identice la 2 ani: scorul Oxford a ajuns la 41,7 după artroscopie și la 41,5 după operația deschisă. Fiecare chirurg a folosit tehnica lui obișnuită.
Se poate rupe din nou tendonul după reparația artroscopică?
Da, și nu e rar. În UKUFF, RMN-ul la un an a arătat tendonul din nou rupt la 46,4% dintre cei operați artroscopic. Mulți s-au simțit totuși mai bine, dar cei cu tendonul vindecat au avut cele mai bune rezultate.
Am o leziune SLAP pe RMN. Trebuie operată?
Nu automat. Într-un studiu cu 118 pacienți, nici reparația labrumului, nici tenodeza bicepsului nu au fost mai bune decât o operație simulată, la 6 luni și la 2 ani. Decizia ține de simptome și de examinare, nu doar de imagine.
Ce riscuri are artroscopia de umăr?
Rigiditatea și umărul înghețat, infecția, problemele legate de anestezie și, după reparații, ruptura din nou a tendonului. Sunt rare, dar contează când operația propusă nu are un beneficiu dovedit.
Pot evita artroscopia de umăr cu exerciții sau infiltrații?
Pentru durerea de tip impingement, bursită sau tendinopatie, de cele mai multe ori da. Exercițiile bine dozate sunt tratamentul de bază, iar o infiltrație ecoghidată poate ajuta în perioadele grele. O ruptură completă la un om activ sau o instabilitate reală sunt altă discuție.
Surse
- Beard DJ, Rees JL, Cook JA et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet 2018;391(10118):329–338. PMC5803129
- Vandvik PO, Lähdeoja T, Ardern C et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline. BMJ 2019;364:l294. PubMed 30728120
- Schrøder CP, Skare Ø, Reikerås O, Mowinckel P, Brox JI. Sham surgery versus labral repair or biceps tenodesis for type II SLAP lesions of the shoulder: a three-armed randomised clinical trial. Br J Sports Med 2017;51(24):1759–1766. PMC5754846
- Carr AJ, Cooper CD, Campbell MK et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of open and arthroscopic rotator cuff repair [the UK Rotator Cuff Surgery (UKUFF) randomised trial]. Health Technol Assess 2015;19(80):1–218. PMC4781041
- Rangan A, Brealey SD, Keding A et al. Management of adults with primary frozen shoulder in secondary care (UK FROST): a multicentre, pragmatic, three-arm, superiority randomised clinical trial. Lancet 2020;396(10256):977–989. PubMed 33010843
Ți s-a propus o artroscopie de umăr?
La consult examinez umărul și fac ecografia în aceeași ședință. Îți spun ce anume ar repara operația, ce au arătat studiile pentru exact acea operație și ce merită încercat înainte.