01Ce se întâmplă în umăr la o luxație
Capul humerusului e o sferă mare așezată pe o suprafață mică și puțin adâncă a omoplatului, numită glenă. O margine de cartilaj, labrumul, adâncește puțin această „farfurie”, iar capsula și tendoanele din jur țin restul. Așa umărul poate face cercuri complete. Prețul e stabilitatea.
Aproape toate luxațiile sunt anterioare: capul humerusului iese în față și în jos, de obicei la o mișcare cu brațul ridicat și rotit în afară, ca la o blocare în handbal, la o cădere pe mâna întinsă sau la o lovitură în schi. La ieșire, labrumul se poate dezlipi de pe marginea din față a glenei (leziunea Bankart), iar capul humerusului se poate „ciobi” în spate (leziunea Hill-Sachs). Aceste urme explică de ce un umăr luxat o dată iese mai ușor a doua oară.
Luxațiile posterioare sunt rare și apar mai ales la convulsii sau la electrocutare. Se scapă ușor din vedere pe o singură radiografie, așa că le caut activ la cine are acest context.
02Prima luxație: ce faci în primele ore
- Mergi la urgență. Nu lăsa pe nimeni să tragă de braț pe teren sau acasă. Radiografia înainte de repunere arată dacă există și o fractură, care schimbă felul în care se face manevra.
- Repunerea se face cu calmare a durerii și relaxare musculară, apoi se face o radiografie de control.
- Sensibilitatea pe partea laterală a umărului și forța mușchiului deltoid se verifică înainte și după repunere. Nervul axilar trece chiar pe sub articulație și poate fi întins la luxație.
Leziunile asociate sunt mai frecvente decât se crede. Un registru din Edinburgh a urmărit 3633 de pacienți cu luxație anterioară de umăr. După repunere, 13,5% aveau un deficit neurologic, iar 33,4% aveau fie o ruptură a tendoanelor coafei rotatorilor, fie o fractură a tuberculului mare al humerusului. Aceste leziuni au fost mai frecvente la femeile peste 60 de ani care căzuseră de la propria înălțime.
Un umăr repus nu înseamnă un umăr vindecat. Repunerea rezolvă poziția; restul se verifică în săptămânile următoare.
03Cât stai în eșarfă și în ce poziție
Mulți pacienți primesc recomandarea de a ține brațul legat trei sau patru săptămâni, cu ideea că „se prinde mai bine”. Datele nu susțin asta. O meta-analiză din 2010 a adunat studiile de bună calitate la pacienții sub 30 de ani: recidiva a fost 41% după o săptămână de eșarfă sau mai puțin și 37% după trei săptămâni sau mai mult. Diferența nu a fost semnificativă.
S-a testat și imobilizarea cu brațul rotit în afară, într-o orteză specială, în loc de eșarfa clasică cu brațul pe burtă. În aceeași meta-analiză, recidivele au fost 25% față de 40%, dar diferența nu a atins pragul statistic. O analiză mai recentă a studiilor randomizate, din 2018, a considerat dovezile pentru această poziție de calitate scăzută și fără beneficiu clar.
În practică, țin brațul în eșarfă cât e nevoie pentru durere, de obicei câteva zile până la o săptămână la un tânăr. Apoi pornim mișcarea ușoară, sub ghidaj, și construim forța tendoanelor din jurul umărului.
04Riscul de recidivă: vârsta contează cel mai mult
Cel mai citat studiu de cohortă vine tot din Edinburgh: 252 de pacienți între 15 și 35 de ani, tratați după prima luxație cu eșarfă și kinetoterapie, fără operație. Instabilitatea a revenit la 55,7% dintre umeri în primii doi ani și la 66,8% în cinci ani. Cei mai expuși au fost bărbații tineri. Femeile au avut un risc mult mai mic. Aproape 87% dintre recidive au apărut în primii doi ani, așa că acesta e intervalul în care un umăr își arată de obicei comportamentul.
Văzut din cealaltă parte, rezultatul e mai liniștitor. O analiză a studiilor randomizate a estimat că aproape jumătate dintre pacienții tratați doar cu kinetoterapie după prima luxație (47%) nu și-au mai luxat umărul. Nu orice tânăr are nevoie de operație după prima luxație.
Ce crește riscul, în afară de vârstă: sporturile de contact sau cu brațul deasupra capului, o laxitate generală a articulațiilor și o pierdere de os pe marginea glenei, vizibilă pe RMN sau tomografie.
05După 40 de ani: grija se mută pe tendoane
La un om de 60 de ani, umărul iese rar din nou după prima luxație. Problema e alta: capsula ține mai bine, iar tendoanele coafei rotatorilor cedează mai ușor. Un spital din Marea Britanie a introdus ecografia de rutină în primele săptămâni pentru toți pacienții peste 40 de ani cu prima luxație. La 40 de pacienți cu vârsta medie de 67 de ani, 57,5% aveau o ruptură completă de tendon.
De aceea, dacă ai peste 40 de ani și la două, trei săptămâni după repunere nu poți ridica brațul lateral sau nu îl poți roti în afară, nu pun asta doar pe seama durerii. Fac ecografia de umăr la consult, pentru că o ruptură completă recentă la un om activ se discută cu un chirurg de umăr în primele săptămâni, nu după luni. Rupturile parțiale au alt tratament, pe care l-am descris în articolul despre ruptura parțială de supraspinos.
Tot după 40 de ani, rigiditatea după imobilizare e mai frecventă. Și aici mișcarea timpurie, ghidată, ajută. Când umărul se blochează luni de zile fără o cauză clară, am explicat separat ce înseamnă umărul înghețat.
06Când are sens stabilizarea chirurgicală
Operația de stabilizare repară labrumul și capsula (reparația Bankart, de obicei artroscopică) sau, când s-a pierdut os pe marginea glenei, adaugă un bloc osos în față (procedeul Latarjet). O meta-analiză din 2023 a adunat cinci studii randomizate pe tineri cu prima luxație, cu vârsta medie de 23 de ani. După în medie cinci ani, umărul s-a instabilizat din nou la 6,3% dintre cei operați și la 46,6% dintre cei tratați fără operație. Doar 4% dintre cei operați au avut nevoie de o nouă operație de stabilizare. Dintre cei tratați inițial fără operație, 30,8% au ajuns totuși la ea mai târziu.
Eu discut stabilizarea după prima luxație mai ales la tinerii care fac sport de contact sau cu brațul deasupra capului și vor să revină la același nivel, la cei cu pierdere de os pe glenă și la cei a căror meserie nu permite o a doua luxație. Pentru restul, un program bun de kinetoterapie și o decizie luată la nevoie, după o recidivă, sunt o variantă rezonabilă. Decizia o iei cu un chirurg de umăr, iar eu te ajut să ajungi la el cu evaluarea făcută.
Un lucru spus direct: în instabilitatea de umăr, infiltrațiile, inclusiv cele cu PRP, nu repară labrumul și nu stabilizează articulația. Nu le propun pentru asta.
Mergi la urgență dacă umărul a ieșit și nu se pune la loc, dacă mâna e rece, palidă sau amorțită, ori dacă apare o slăbiciune nouă în braț. Restul semnelor care nu se amână sunt în articolul despre durerea de umăr și când mergi la ortoped.
07Întrebări frecvente
Pot să îmi pun singur umărul la loc?
La prima luxație, nu. Fără radiografie nu știi dacă există și o fractură, iar o manevră greșită o poate agrava. Unii pacienți cu luxații repetate învață să își repună umărul, dar și atunci e bine să știe exact ce leziuni au.
Cât trebuie să țin mâna în eșarfă după luxația de umăr?
De obicei câteva zile, până la o săptămână, cât e nevoie pentru durere. La tineri, studiile nu au găsit mai puține recidive după trei săptămâni de imobilizare față de una. După 40 de ani, imobilizarea lungă crește riscul de rigiditate.
Care e riscul ca umărul să iasă din nou?
Depinde mai ales de vârstă și de sport. La 15–35 de ani, într-un studiu mare, instabilitatea a revenit la peste jumătate dintre pacienți în primii doi ani, mai des la bărbații tineri. După 40 de ani, recidiva e mult mai rară.
Când pot reveni la sport după luxația de umăr?
Când mobilitatea e completă, forța e comparabilă cu cea a umărului sănătos și nu mai ai senzația de alunecare. De obicei durează câteva luni. Sporturile de contact și cele cu brațul deasupra capului vin ultimele.
Trebuie să mă operez după prima luxație?
Nu obligatoriu. Operația scade mult riscul de recidivă la tinerii activi, dar aproape jumătate dintre pacienții tratați fără operație nu își mai luxează umărul. Discutăm în funcție de vârstă, sport, meserie și leziunile de pe RMN.
De ce nu pot ridica brațul după ce mi s-a pus umărul la loc?
În primele zile, din cauza durerii. Dacă după două, trei săptămâni tot nu poți, mai ales peste 40 de ani, trebuie verificate tendoanele coafei rotatorilor și nervul axilar. O ecografie la consult clarifică de obicei situația.
Am nevoie de RMN după luxația de umăr?
Nu întotdeauna. Îl cer la tinerii la care se discută stabilizarea, ca să văd labrumul și eventuala pierdere de os, și la recidive. Pentru tendoane, la peste 40 de ani, ecografia e de multe ori primul pas.
Surse
- Robinson CM, Howes J, Murdoch H et al. Functional outcome and risk of recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients. J Bone Joint Surg Am 2006;88(11):2326–2336. PubMed 17079387
- Paterson WH, Throckmorton TW, Koester M et al. Position and duration of immobilization after primary anterior shoulder dislocation: a systematic review and meta-analysis of the literature. J Bone Joint Surg Am 2010;92(18):2924–2933. PubMed 21159993
- Robinson CM, Shur N, Sharpe T et al. Injuries associated with traumatic anterior glenohumeral dislocations. J Bone Joint Surg Am 2012;94(1):18–26. PubMed 22218378
- Zhou R, Prasad G, Robinson S et al. The significance of urgent ultrasound scan for shoulder dislocation in patients above the age of 40. Shoulder Elbow 2021;13(3):303–310. PMC8512999
- Kavaja L, Lähdeoja T, Malmivaara A et al. Treatment after traumatic shoulder dislocation: a systematic review with a network meta-analysis. Br J Sports Med 2018;52(23):1498–1506. PMC6241619
- Belk JW, Wharton BR, Houck DA et al. Shoulder stabilization versus immobilization for first-time anterior shoulder dislocation: a systematic review and meta-analysis of level 1 randomized controlled trials. Am J Sports Med 2023;51(6):1634–1643. PubMed 35148222
Ți-a ieșit umărul și vrei un plan clar?
La consult verific stabilitatea umărului, forța tendoanelor și nervul care poate fi atins la luxație, apoi văd tendoanele pe ecografie. Discutăm riscul tău real de recidivă și dacă are sens să vorbești cu un chirurg de umăr.