Tendinita bicepsului lung: durerea din fața umărului

01Unde e tendonul și de ce suferă

Bicepsul are două capete. Capul scurt se prinde de un mic vârf osos din fața omoplatului. Capul lung are un traseu mai complicat: tendonul lui urcă printr-un șanț osos din fața humerusului, intră în articulația umărului, trece peste capul humeral și se prinde de marginea de sus a cavității articulare. E ținut în șanț de un „scripete” format din ligamente și din tendonul subscapularului, unul dintre mușchii coafei rotatorilor.

Pe acest traseu, tendonul se freacă la fiecare ridicare a brațului, la fiecare rotație, la fiecare greutate ridicată cu palma în sus. Cu anii, cu suprasolicitarea sau cu o coafă slăbită, structura lui se degradează. Spunem „tendinită”, dar în formele care durează luni e vorba mai ales de uzură a țesutului, cu o inflamație a tecii din jur, care umple teaca cu lichid.

Tendonul bicepsului și coafa rotatorilor împart același spațiu și aceleași necazuri. Rar suferă unul fără celălalt.

02Legătura cu coafa rotatorilor

Tendinita izolată a bicepsului există, mai ales la tineri care fac sporturi cu aruncări sau cu brațul deasupra capului. La adultul trecut de 40 de ani însă, tendonul bicepsului suferă aproape mereu împreună cu tendoanele coafei rotatorilor sau cu bursa de sub acromion.

Un studiu publicat în 2021 a analizat 202 pacienți operați artroscopic pentru ruptură completă de coafă, cu o vârstă medie de 62 de ani. Tendonul bicepsului era sănătos doar la 26% dintre ei. Cu cât ruptura de coafă era mai mare, cu atât tendonul era mai afectat:

La aproape 11% dintre pacienți, tendonul lipsea cu totul: se rupsese cândva și se retrăsese. Pentru tine asta înseamnă un lucru practic: dacă ai durere în fața umărului, evaluez și coafa. Am scris separat despre ruptura parțială de supraspinos și despre bursita de umăr, care dau des simptome asemănătoare.

03Cum se simte și cum îl recunosc la consult

• Durere în fața umărului, care poate coborî spre mijlocul brațului, rar mai jos de cot.
• Durere la efort cu palma în sus: cărat sacoșe cu brațul îndoit, ridicat un copil, flotări, tracțiuni.
• Durere la mișcările deasupra capului și la aruncare.
• Un pocnet sau o senzație de alunecare în fața umărului la rotație. Asta sugerează că tendonul iese din șanț.
• Durere noaptea, mai ales când stai culcat pe umărul afectat.

Testele clinice clasice pentru biceps provoacă durerea opunând rezistență la ridicarea brațului cu palma în sus sau la răsucirea antebrațului. Sunt utile, dar nu sigure: aceleași manevre dor și când suferă coafa. Mai e o capcană. Mulți credem că putem găsi tendonul cu degetele, apăsând în fața umărului. Un studiu american a verificat asta: trei examinatori cu experiență diferită au marcat pe piele locul șanțului bicepsului la 25 de voluntari, apoi poziția a fost verificată pe ecografie. Din 75 de încercări, doar 4 au fost corecte, adică 5,3%. Ratările erau în medie la 1,4 cm spre interior.

04Ce arată ecografia dinamică

Aici ecografia musculoscheletală face diferența, pentru că e singura investigație care vede tendonul în mișcare. În aceeași ședință cu consultul, mă uit la câteva lucruri:

• Grosimea și structura tendonului în șanț: un tendon îngroșat, neomogen, cu fisuri longitudinale.
• Lichidul din teacă. Puțin lichid e normal. Mult lichid, mai ales cu tendon dureros la apăsarea cu sonda, susține diagnosticul. Atenție însă: lichidul din teacă poate veni și din articulație, când există o ruptură de coafă.
• Stabilitatea: rotesc ușor brațul în afară și urmăresc dacă tendonul sare peste marginea șanțului. Instabilitatea apare de obicei când e afectat subscapularul.
• Coafa și bursa, pentru că, așa cum am văzut, de cele mai multe ori suferă împreună.

RMN-ul îl cer când se discută o operație sau când bănuiesc o leziune a buzei articulare (labrul) în locul unde se prinde tendonul, pe care ecografia nu o vede bine.

05Tratamentul fără operație și infiltrația în teacă

Cei mai mulți pacienți se ameliorează fără operație. Planul de pornire:

• Reducerea temporară a efortului care doare: ridicări deasupra capului, flotări, tracțiuni, cărat greu cu brațul îndoit. Nu imobilizare, doar o pauză de la ce provoacă durerea.
• Kinetoterapie pentru coafa rotatorilor și pentru controlul omoplatului, apoi încărcarea treptată a bicepsului. Un umăr care se mișcă bine descarcă tendonul.
• Analgezice sau antiinflamatoare pe o perioadă scurtă, dacă nu ai contraindicații.

Când durerea nu cedează după câteva săptămâni de exerciții sau te împiedică să le faci, discutăm o infiltrație cu cortizon în teaca tendonului. Ținta e teaca, nu tendonul: injectat direct în tendon, cortizonul îl poate slăbi. Precizia contează. Într-un studiu randomizat japonez pe 30 de pacienți, verificat cu substanță de contrast pe tomografie, infiltrațiile ghidate ecografic au ajuns numai în teacă la 86,7% dintre pacienți. Cele făcute după repere anatomice au ajuns acolo doar la 26,7%, iar la o treime substanța a rămas complet în afara tecii.

O infiltrație care ratează teaca nu tratează tendonul. De aceea fac infiltrațiile în biceps doar sub ecografie.

Despre plasma bogată în trombocite (PRP) în tendonul bicepsului avem prea puține studii bune ca să ți-o propun ca tratament dovedit. Diferențele dintre cortizon, acid hialuronic și PRP în alte localizări le-am explicat în articolul despre ce spun studiile despre cele trei infiltrații.

06Tenotomie sau tenodeză: ce arată studiile

Dacă durerea persistă luni de zile în ciuda tratamentului bine făcut, sau dacă tendonul e foarte deteriorat ori instabil, se poate opera, de obicei artroscopic și adesea în aceeași intervenție cu repararea coafei. Există două variante:

• Tenotomia: tendonul e secționat la locul de prindere din articulație și lăsat să se retragă în braț. E o procedură scurtă, cu recuperare simplă.
• Tenodeza: tendonul e secționat și apoi fixat mai jos, pe humerus, ca bicepsul să-și păstreze lungimea.

O meta-analiză din 2022 a adunat 11 studii randomizate, cu 860 de pacienți. Durerea și funcția umărului au ieșit asemănătoare cu ambele tehnici. Diferența principală a fost estetică: după tenotomie, mușchiul coboară mai des spre cot și formează o umflătură vizibilă, numită deformarea „Popeye”. O altă analiză, pe 5 studii randomizate de calitate înaltă cu 468 de pacienți, a găsit această deformare la 23,3% dintre cei cu tenotomie și la 6,8% dintre cei cu tenodeză. Într-unul dintre studii, după tenodeză au fost mai frecvente crampele în biceps la 6 luni.

Alegerea depinde de vârstă, de activitate și de cât te deranjează aspectul brațului. Un om activ, care lucrează cu brațele sau ține la forma bicepsului, alege de obicei tenodeza. Pentru operație te trimit la un coleg chirurg de umăr și îți explic dinainte ce să-l întrebi.

07Ruptura tendonului și semnele care nu suportă amânare

Uneori tendonul lung se rupe brusc, cu un pocnet în fața umărului, o vânătaie pe braț în zilele următoare și bicepsul coborât spre cot. Paradoxal, la mulți oameni trecuți de 50 de ani durerea veche scade după ruptură, iar forța se pierde puțin. Merită totuși văzut în câteva zile, pentru că o asemenea ruptură trădează des o coafă suferindă.

Altfel stau lucrurile când pocnetul și vânătaia apar la cot. Ruptura tendonului bicepsului de la cot se repară de obicei chirurgical în primele săptămâni, deci mergi la ortoped repede. Mergi la urgențe în aceeași zi dacă umărul e roșu, cald și umflat, cu febră, sau dacă durerea din umărul stâng vine cu apăsare în piept, lipsă de aer sau transpirații. Restul situațiilor în care nu aștepți le găsești în ghidul despre durerea de umăr și momentul consultului.

08Întrebări frecvente