01Ce înseamnă „impingement” și de ce termenul s-a schimbat
Cuvântul vine din engleză și înseamnă, aproximativ, „ciupire” sau „conflict”. Ideea inițială era simplă: când ridici brațul, tendonul supraspinos și bursa de deasupra lui trec printr-un spațiu îngust, sub acromion, vârful osos al umărului. Dacă spațiul e prea mic, tendonul se freacă de os, se irită și doare. De aici a venit și operația care rade o parte din acromion, ca să „facă loc”.
Explicația a ținut decenii, apoi a început să scârțâie. Mulți oameni au acromionul „în cârlig” pe radiografie și nu îi doare nimic. Mulți pacienți cu durere au un spațiu subacromial normal. Iar operația care mărește spațiul nu a dat rezultate mai bune decât o operație placebo, lucru pe care l-am povestit pe larg în articolul despre bursita de umăr.
Ghidul Asociației Ortopedice Olandeze din 2014, scris de mai multe societăți medicale, o spune direct: explicația anatomică a „ciupirii” nu acoperă boala, iar termenul mai potrivit e sindrom dureros subacromial. În spatele lui stau de obicei tendoanele coafei rotatorilor, suprasolicitate și adaptate greșit la efort, și bursa care le acoperă. Despre tendoane am scris separat, în pagina despre durerea de umăr și coafa rotatorilor.
Numele contează pentru că sugerează tratamentul. „Os care ciupește” te duce cu gândul la bisturiu. „Tendon suprasolicitat” te duce la exerciții, care chiar funcționează.
02Cum se simte și pe cine afectează
- Durerea e pe partea laterală a umărului și poate coborî până la jumătatea brațului. Rar trece de cot.
- Doare la ridicarea brațului, mai ales între umăr și nivelul capului: când te piepteni, când pui ceva pe un raft sus, când îți dai jos geaca.
- Noaptea e greu să dormi pe partea bolnavă.
- Mișcarea e păstrată. Brațul urcă până sus, doar că doare pe drum.
Îl văd des între 40 și 60 de ani, la oameni care lucrează cu brațele deasupra capului (zugravi, electricieni, mecanici), la cei care au reluat brusc sala și la sportivii care aruncă sau înoată. La sportivii tineri care aruncă există și o formă diferită, în care tendonul se prinde în interiorul articulației. Are alt mecanism și altă recuperare.
Dacă nici eu nu pot ridica brațul tău pasiv, iar umărul e țeapăn în toate direcțiile, mă gândesc la altceva: umărul înghețat. Dacă durerea vine în crize foarte puternice, uneori noaptea, caut o calcificare, adică tendinita calcară.
03Testele clinice: ce arată și cât de mult te poți baza pe ele
La consult fac câteva manevre cu numele medicilor care le-au descris. Fiecare încearcă să provoace durerea într-o poziție în care tendoanele sunt încărcate sau strânse:
- Testul Neer: ridic brațul tău întins, cu palma în jos, până sus, în timp ce țin omoplatul pe loc.
- Testul Hawkins-Kennedy: brațul la 90 de grade în față, cotul îndoit, și rotesc ușor antebrațul în jos.
- Arcul dureros: ridici singur brațul lateral. Durerea apare la mijlocul drumului și scade spre vârf.
- Testul Jobe (sau „cutia goală”): brațele întinse în față și puțin lateral, cu degetul mare în jos, iar eu apăs în jos, iar tu te opui.
- Rotația externă contra rezistență: cotul lipit de corp, împingi cu antebrațul spre exterior în mâna mea.
O meta-analiză publicată în British Journal of Sports Medicine în 2012 a adunat studiile despre aceste teste. Rezultatele arată de ce niciunul nu poate decide singur:
| Test | Sensibilitate | Specificitate |
|---|---|---|
| Neer | 72% | 60% |
| Hawkins-Kennedy | 79% | 59% |
| Arcul dureros | 53% | 76% |
Pe înțeles: un test Hawkins pozitiv apare și la mulți oameni care nu au impingement, iar un arc dureros absent nu exclude boala. Autorii conchid că niciun test nu poate fi recomandat ca dovadă sigură și că examinarea completă, cu povestea pacientului, rămâne baza.
Un studiu american din 2009, pe 55 de pacienți la care diagnosticul a fost verificat apoi în timpul operației, a dat o regulă practică: din cinci teste (cele de mai sus), trei sau mai multe pozitive susțin diagnosticul, iar sub trei îl fac puțin probabil. Arcul dureros, testul Jobe și rotația externă contra rezistență au avut cea mai bună utilitate luate separat. Așa lucrez și eu: număr testele, compar cu umărul sănătos și abia apoi trag o concluzie.
04Ecografie, radiografie, RMN: când și de ce
Ghidul olandez recomandă imagistica după 6 săptămâni de simptome, iar ca primă investigație ecografia, în primul rând ca să excludă o ruptură a coafei rotatorilor. Eu fac ecografia musculoscheletală chiar în timpul consultului. Văd grosimea tendoanelor, bursa, eventualele calcificări sau rupturi parțiale și pot cere pacientului să ridice brațul în timp ce urmăresc ce se întâmplă sub acromion.
Radiografia o cer când bănuiesc o calcificare mare, artroza articulației dintre claviculă și acromion sau o problemă a osului. RMN-ul rămâne pentru situațiile în care se discută o operație, de obicei pentru o ruptură completă.
Un sfat: dacă scrie pe buletin „acromion tip III” sau „acromion în cârlig”, nu te speria. Forma acromionului singură nu decide tratamentul. Contează ce găsesc la examinare și cum arată tendonul.
05Programul de exerciții care a redus nevoia de operație
Studiul pe care îl dau cel mai des ca exemplu e unul suedez, randomizat, publicat în BMJ în 2012. Au participat 102 pacienți cu durere de peste șase luni, la care tratamentele anterioare nu ajutaseră, recrutați prin medici ortopezi și luați în calcul pentru operație. Jumătate au primit un program specific, cealaltă jumătate exerciții generale de mobilitate pentru gât și umăr. Ambele grupuri au avut 5 sau 6 ședințe ghidate de kinetoterapeut în 12 săptămâni și exerciții acasă o dată sau de două ori pe zi.
| Rezultat la 12 săptămâni | Program specific | Exerciții generale |
|---|---|---|
| Creșterea scorului umărului | +24 de puncte | +9 puncte |
| Mult ameliorați sau vindecați, după propria apreciere | 69% | 24% |
| Au ales totuși operația | 20% | 63% |
Ce a conținut programul specific:
- Exerciții excentrice pentru coafa rotatorilor. Accentul cade pe faza de coborâre, făcută lent, cu o greutate mică sau cu bandă elastică. De exemplu, rotația externă cu cotul lipit de corp, în care întorci încet antebrațul spre interior, frânând mișcarea.
- Exerciții pentru mușchii care stabilizează omoplatul, în ambele faze ale mișcării: vâslit cu banda, împins cu omoplații adunați, ridicări în plan oblic.
- Mobilizare manuală a umărului, făcută de kinetoterapeut în ședințe.
Ghidul olandez merge pe aceeași linie: exerciții specifice, de intensitate mică și frecvență mare, la care se adaugă atenția la postură și relaxare. Nu ridici greutăți mari de două ori pe săptămână. Faci puțin, dar zilnic. O durere ușoară în timpul exercițiului e acceptabilă dacă se liniștește până a doua zi.
Un detaliu din studiu mi se pare important: pacienții încercaseră deja tratamente care nu merseseră. Diferența a făcut-o exercițiul țintit și dozat, nu simpla mișcare.
Etapele concrete prin care trec cu pacienții, de la exercițiile statice la cele deasupra capului, sunt descrise în articolul despre bursita de umăr. Le folosesc la fel, pentru că sunt aceeași familie de probleme.
06Infiltrații, operație, PRP: ce mai ajută și ce nu
Infiltrația cu cortizon în bursa subacromială are loc în ghid pentru simptomele persistente sau care revin. O fac ghidată ecografic, ca substanța să ajungă în bursă, nu în tendon. Ia durerea pentru câteva săptămâni și deschide o fereastră în care exercițiile se pot face. Nu le înlocuiește.
Imobilizarea strictă nu e recomandată. Brațul ținut în eșarfă săptămâni la rând se înțepenește.
Operația de decompresie: ghidul nu găsește dovezi convingătoare că ar fi mai eficientă decât tratamentul fără operație. Studiile cu operație placebo care au întărit această concluzie le găsești în articolul despre bursita de umăr.
PRP-ul nu e un tratament pe care îl propun pentru impingementul simplu. Nu am dovezi bune că ar adăuga ceva peste un program de exerciții bine făcut. Discuția se schimbă când ecografia arată o ruptură parțială a tendonului supraspinos, situație despre care am scris în pagina despre ruptura parțială de supraspinos.
Când mergi repede la medic: dacă după o căzătură sau o smucitură nu mai poți ridica brațul deloc, ca să nu ratăm o ruptură acută a coafei. Mergi la urgențe dacă durerea de umăr stâng vine cu apăsare în piept, lipsă de aer sau transpirații, sau dacă umărul e roșu, cald și ai febră. Alte semne care nu suportă amânare sunt adunate în ghidul despre durerea de umăr și când mergi la ortoped.
07Întrebări frecvente
Impingementul umărului trece singur?
Uneori se liniștește când reduci activitatea care l-a declanșat, dar revine des la reluarea ei. Un program de exerciții specific scade durerea și reduce riscul de recidivă. În studiul suedez, efectul s-a văzut după 12 săptămâni de lucru constant.
Ce înseamnă testul Neer sau Hawkins pozitiv?
Înseamnă că manevra a provocat durerea, nu că diagnosticul e sigur. Fiecare test ia drept bolnavi și mulți oameni fără impingement. Diagnosticul se sprijină pe mai multe teste pozitive, de obicei trei din cinci, plus povestea durerii și ecografia.
Am acromion în cârlig. Trebuie operat?
Nu din acest motiv. Mulți oameni au această formă a osului fără nicio durere, iar operația care rade acromionul nu a fost mai bună decât o operație placebo. Tratamentul se decide după examinare și după starea tendonului.
Cât timp fac exercițiile?
Planifică cel puțin trei luni de lucru zilnic, cu exerciții scurte și ușoare. Mulți simt o ameliorare în câteva săptămâni, dar tendonul are nevoie de mai mult timp să se adapteze. După ce durerea trece, păstrezi două sau trei sesiuni pe săptămână.
Pot merge la sală cu impingement?
Da, cu ajustări. Renunți temporar la împinsul greu deasupra capului și la ramele late, păstrezi exercițiile pentru picioare și spate și adaugi programul pentru coafă și omoplat. Revii treptat la mișcările care dor, pe măsură ce durerea scade.
Ajută o infiltrație cu cortizon?
Poate scădea durerea pentru câteva săptămâni și e recomandată în simptomele persistente sau care revin. O fac ghidată ecografic, în bursă. Nu tratează cauza, așa că o folosesc doar împreună cu exercițiile.
Care e diferența dintre impingement și bursită?
Sunt două fețe ale aceleiași probleme. Bursita descrie punga inflamată de sub acromion, impingementul descrie mecanismul presupus. Azi le adunăm sub numele de sindrom dureros subacromial, iar tratamentul e același.
Surse
- Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B et al. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012;344:e787. PMC3282676
- Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE et al. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med 2012;46(14):964–978. PubMed 22773322
- Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Reliability and diagnostic accuracy of 5 physical examination tests and combination of tests for subacromial impingement. Arch Phys Med Rehabil 2009;90(11):1898–1903. PubMed 19887215
- Diercks R, Bron C, Dorrestijn O et al. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthop 2014;85(3):314–322. PMC4062801
Te doare umărul când ridici brațul?
La consult fac testele clinice pe rând, compar cu umărul sănătos și văd tendoanele pe ecografie în aceeași ședință. Pleci cu diagnosticul clar și cu un program de exerciții scris pentru tine.