01De ce radiografia sperie în sarcină
Frica are o bază: radiațiile în doze mari pot afecta un făt în dezvoltare. De aici pornește reflexul „nu ai voie nicio radiografie”. Doar că „doze mari” înseamnă ceva foarte precis, iar ce facem într-un cabinet ortopedic se află, în aproape toate cazurile, mult dedesubt.
Ghidul Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie (ACOG, opinia nr. 723) spune că incertitudinea duce adesea la evitarea inutilă a unor examinări utile sau la întreruperea inutilă a alăptării. Autorii îndeamnă la prudență, nu la refuz: ecografia și RMN-ul sunt alegerile de prima intenție la gravidă, dar radiografia, CT-ul și medicina nucleară, în dozele de rutină, sunt mult sub nivelul asociat cu răul fetal și nu trebuie refuzate când sunt necesare.
Un diagnostic ratat, o fractură nerecunoscută sau o infecție necăutată pot face mai mult rău decât doza unei radiografii bine făcute.
02Ce înseamnă pragul de 50 mGy
Doza absorbită se măsoară în miligray (mGy). O sinteză din Obstetric Medicine (2019) arată că, în aproape toate cazurile, doza la făt e cu mult sub 50 mGy. La aceste valori nu s-a dovedit risc de pierdere a sarcinii, malformații, întârziere de creștere sau sterilitate. Datele vechi care sugerau un risc mai mare de cancer au fost contrazise de cele mai noi, după autoare.
O altă sinteză, publicată în Pediatric Radiology (2015), plasează pragurile pentru efectele deterministe (pierdere de sarcină, malformații, întârziere de creștere) la 100 până la 200 mGy, iar riscul îl consideră neglijabil la 50 mGy. Autorii adaugă că nicio examinare de diagnostic uzuală nu depășește această limită și că perioada cea mai sensibilă e între săptămânile 8 și 15.
Ce nu pot face într-un articol este să îți dau o cifră exactă pentru o radiografie anume. Doza depinde de zona examinată, de aparat și de poziționare. O radiografie a unui membru, departe de uter, expune fătul diferit față de una a bazinului sau a coloanei lombare. De aceea, în fața unui caz concret, radiologul poate estima doza, iar noi pornim de la ea.
03Ecografia: prima alegere când are răspuns
Ghidul ACOG spune că ecografia nu e asociată cu risc și e o tehnică de elecție la gravidă, folosită totuși cu chibzuință, atunci când răspunde unei întrebări clinice. Pentru mulți mușchi, tendoane și articulații, ea răspunde bine.
În cabinet, cu ecografia pot vedea:
- o ruptură sau o tendinopatie (de exemplu la tendonul lui Ahile, la fesieri, la mână, la cot);
- lichid în articulație sau o bursită;
- un nerv prins, ca în sindromul de tunel carpian, frecvent în sarcină, sau în meralgia parestezică;
- o inflamație în jurul unui șold sau al unei articulații sacroiliace dureroase.
Ce nu vede ecografia sunt oasele pe dinăuntru: o fractură fină sau o leziune a coloanei nu se exclud cu ea. Despre ce arată fiecare examinare am scris în articolul ecografie sau RMN și în cel despre ecografia musculoscheletală.
04RMN-ul: fără contrast da, cu gadoliniu evităm
RMN-ul nu folosește radiații ionizante. Un studiu canadian din JAMA (2016) a urmărit 1 424 105 nașteri din Ontario. Dintre acestea, 1737 au avut RMN în primul trimestru. Față de gravidele fără RMN, nu s-a văzut un risc semnificativ mai mare pentru malformații, tumori sau pierderea vederii sau a auzului până la 4 ani. Riscul de naștere de făt mort sau de deces neonatal a fost mai mare, dar fără semnificație statistică (risc relativ 1,68; interval 0,97 până la 2,90).
Altfel stă lucrul cu gadoliniul, substanța de contrast. Pentru cele 397 de sarcini cu RMN cu gadoliniu, autorii au găsit un risc mai mare pentru un set larg de afecțiuni reumatologice, inflamatorii sau infiltrative ale pielii și pentru naștere de făt mort sau deces neonatal (risc relativ 3,70; interval 1,55 până la 8,85). Ei precizează că studiul e observațional și că poate să nu detecteze evenimente rare. Din acest motiv, în sarcină contrastul cu gadoliniu se evită, iar RMN-ul se face, când e nevoie, fără el.
Alăptarea, în schimb, nu trebuie întreruptă după gadoliniu, spune ghidul ACOG.
05Cum decidem împreună
Fără o regulă unică, dar cu o ordine de gândire care mă ajută:
- Mai întâi întrebarea. Ce vreau să aflu și ce aș face diferit după rezultat? Dacă răspunsul nu schimbă tratamentul, aștept.
- Apoi examinarea clinică și ecografia, când zona o permite.
- RMN fără contrast, când e nevoie de o imagine detaliată a unei articulații sau a coloanei.
- Radiografia sau CT-ul, când suspiciunea unei fracturi, a unei infecții sau a unei leziuni grave nu poate fi lămurită altfel. Se folosește protecția și o doză cât mai mică, iar radiologul e anunțat despre sarcină.
În timpul sarcinii nu iei decizia singură și nici nu o amâni de frică. Spune întotdeauna medicului și radiologului că ești însărcinată sau că ai o întârziere a ciclului. Dacă te doare spatele sau bazinul, citește și despre durerea lombară și despre durerea sacroiliacă.
06Când nu aștepți
Mergi la urgențe, fără să amâni din cauza sarcinii, dacă:
- ai o durere violentă după o cădere sau o lovitură, mai ales în zona abdomenului, a bazinului sau a unui membru deformat;
- apar sângerare sau scurgere de lichid;
- ai febră împreună cu durere într-o articulație umflată și roșie;
- apare slăbiciune bruscă a unui picior sau amorțeală în zona dintre coapse, cu probleme la urinat.
Pentru restul semnelor care cer o consultație rapidă, vezi când mergi la ortoped.
07Întrebări frecvente
Pot face o radiografie dacă sunt însărcinată?
Da, când e necesară. Ghidul ACOG spune că, în dozele de rutină, radiografia nu atinge nivelul asociat cu răul fetal și nu trebuie refuzată unei gravide care are nevoie de ea. Spune însă mereu că ești însărcinată, ca să se aleagă cea mai mică doză și să se folosească protecție.
Ce doză de radiații e periculoasă pentru făt?
Pragurile pentru efectele serioase, precum pierderea sarcinii sau malformațiile, sunt la 100 până la 200 mGy. Riscul e considerat neglijabil la 50 mGy, iar practic nicio examinare de diagnostic nu depășește această valoare. Perioada cea mai sensibilă e între săptămânile 8 și 15.
E sigur RMN-ul în sarcină?
RMN-ul fără contrast e considerat sigur și e o alegere de prima intenție. Într-un studiu pe 1,4 milioane de nașteri, RMN-ul din primul trimestru nu a fost asociat cu un risc crescut semnificativ pentru fătul sau copilul mic. Contrastul cu gadoliniu se evită.
Ecografia musculoscheletală e sigură în sarcină?
Ghidul ACOG o consideră lipsită de risc, atât timp cât e folosită cu chibzuință. Pentru tendoane, mușchi, bursite sau nervi prinși, mă ajută adesea suficient încât să nu mai fie nevoie de altă examinare.
Dar dacă am făcut o radiografie înainte să aflu că sunt însărcinată?
Cel mai probabil doza a fost mult sub pragul de risc. Anunță medicul care urmărește sarcina și, dacă ai documentele, radiologul poate estima doza exactă. În majoritatea cazurilor nu schimbă nimic din cursul sarcinii.
Pot alăpta după un RMN cu contrast?
Da. Ghidul ACOG spune că alăptarea nu se întrerupe după administrarea de gadoliniu.
Ce fac dacă mă doare ceva în sarcină și nu vreau nicio imagistică?
Pornim de la examinarea clinică, care nu cere nicio imagistică, și de la ecografie. Multe dureri din sarcină (spate, bazin, încheietura mâinii, coapsă) se lămuresc astfel, iar tratamentul e prudent: poziții, sprijin, exerciții adaptate și, doar dacă e nevoie, medicamente aprobate pentru sarcină.
Surse
- ACOG Committee Opinion No. 723: Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2017;130(4):e210–e216. PubMed 28937575
- Lowe S. Diagnostic imaging in pregnancy: making informed decisions. Obstet Med 2019;12(3):116–122. PMC6734637
- Gomes M et al. Risks to the fetus from diagnostic imaging during pregnancy: review and proposal of a clinical protocol. Pediatr Radiol 2015;45(13):1916–1929. PubMed 26271622
- Ray JG et al. Association between MRI exposure during pregnancy and fetal and childhood outcomes. JAMA 2016;316(9):952–961. PubMed 27599330
Ești însărcinată și te doare ceva?
La consult întreb în ce lună de sarcină ești, examinez zona și aleg întâi ecografia. Dacă e nevoie de o radiografie sau de un RMN, îți explic de ce și cum se face cât mai sigur.