01Ce este articulația sacroiliacă
La baza coloanei, sacrul se așază ca o pană între cele două oase ale bazinului, ilioanele. Locul unde se ating se numește articulație sacroiliacă și este dublu, câte una pe fiecare parte. Prin ea trece forța care vine din coloană și se împarte spre picioare atunci când mergi, urci scări sau ridici greutăți.
Spre deosebire de genunchi sau de șold, articulația sacroiliacă se mișcă foarte puțin. Câteva grade, nu mai mult. Stabilitatea ei vine din ligamente puternice, care o țin strâns. Toată construcția e făcută pentru rezistență, nu pentru mobilitate.
Tocmai de aceea durerea care pornește de aici e ușor de trecut cu vederea. Nu are o formă pe radiografie, ca o fractură, și nu apare neapărat pe o analiză. Studiile de diagnostic arată că între 10% și 25% dintre oamenii cu durere lombară persistentă, fără hernie de disc sau radiculopatie, au de fapt articulația sacroiliacă drept cauză. E o sursă subdiagnosticată frecvent.
02Cum recunoști durerea sacroiliacă
Durerea stă jos. Pacientul arată de obicei cu degetul spre zona de sub linia curelei, lângă gropița de pe fesier, și aproape mereu pe o singură parte. De acolo urcă uneori spre fesier sau pe spatele coapsei, dar rar coboară sub genunchi. Furnicăturile și amorțeala pe picior lipsesc de obicei.
- Se agravează la statul pe un picior, la urcatul scărilor sau la ieșitul din mașină.
- Doare la întoarcerea în pat și dimineața, când te ridici din pat.
- Se simte mai bine la stat jos sau întins pe spate, în unele poziții.
- Statul în picioare mult timp sau mersul pe teren dur pot să o înrăutățească.
Aici e cea mai frecventă confuzie. Sciatica are un traseu precis pe nerv, coboară de obicei sub genunchi, uneori până în laba piciorului, și vine cu furnicături sau amorțeală. Durerea sacroiliacă rămâne mai sus și mai localizată. Și mai există o distincție: durerea care vine din articulația șoldului se simte în zona inghinală, nu în fesier. Am explicat harta acestor dureri în articolele despre cauzele durerii de șold.
03Testele clinice: cât de mult te poți baza pe ele
Există mai multe teste de provocare pentru articulația sacroiliacă. La fiecare, medicul caută să reproducă exact durerea cunoscută: apasă pe bazin din ambele părți, împinge sacrul, răsucește coapsa, duce un picior în pronație. Rezultatul contează doar dacă trezește durerea ta obișnuită, nu orice disconfort.
Rezultatele din studii sunt nuanțate. Într-un studiu care a folosit infiltrația cu anestezic ca reper, când cel puțin 3 din 6 teste erau pozitive, sensibilitatea a fost 94%, iar specificitatea 78%. Pare convingător, dar e un singur studiu și pe un număr mic de pacienți.
Când s-au adunat mai multe studii, tabloul s-a nuanțat. O meta-analiză din 2021, care a analizat seturi de teste de provocare, a găsit un raport de verosimilitate pozitiv de 2,13 și unul negativ de 0,33. Tradus: la o prevalență de 20%, un set de teste pozitiv dă doar 35% siguranță că articulația e sursa durerii, dar un set negativ dă 92% siguranță că nu e. Cu alte cuvinte, testele exclud mai bine decât confirmă. Când sunt toate negative, poți să cauți în altă parte.
04Infiltrația diagnostică: blocajul cu anestezic
Când examinarea nu lămurește și durerea persistă, următorul pas e infiltrația diagnostică. Se injectează un anestezic local chiar în articulația sacroiliacă, sub ghidaj imagistic, și se vede dacă durerea dispare pentru scurt timp. Dacă dispare mult și repede, articulația era sursa ei.
Un studiu sistematic a clasificat aceste infiltrații ca având nivel de dovezi II când se fac două blocaje separate, cu o scădere a durerii de cel puțin 70%, și nivel III cu un singur blocaj. De ce două blocaje? Pentru că un singur răspuns poate fi și efect de placebo. Cine răspunde de două ori la un anestezic are o dovadă mai solidă că durerea vine de acolo.
De aceea nu fac o infiltrație diagnostică de rutină la oricine se plânge de durere lombară. O fac atunci când contează pentru tratament, de exemplu când urmează să propun o infiltrație cu cortizon sau, în cazuri selectate, o procedură pe nerv. Rezultatul trebuie să schimbe ceva, nu doar să confirme o bănuială.
05Tratamentul fără operație
Primul tratament nu e o injecție, ci un program. Ghidurile pun pe primul loc educația despre boală, kinetoterapia care stabilizează bazinul și terapia manuală. Exercițiile lucrează pe mușchii care țin bazinul, mai ales fesierii și mușchii adânci ai trunchiului, pentru că un bazin bine ținut încarcă mai puțin articulația.
- Exerciții de stabilizare pentru fesieri, trunchi și picioare, cu progresie lentă.
- Terapie manuală pentru mobilitatea bazinului și a șoldului, făcută de un kinetoterapeut cu experiență pe coloană.
- Centură pelviană, utilă mai ales la femeile în postpartum, care simt că bazinul are nevoie de sprijin.
- Infiltrația cu cortizon în articulație, pentru o perioadă dureroasă care nu cedează la program.
Onest despre restul. Pentru radiofrecvență și pentru fuziunea sacroiliacă dovezile sunt limitate și se adresează unor cazuri atent selectate, unde tratamentul conservator a eșuat clar. Nu e un drum pentru primul episod de durere. Iar la orice infiltrație, efectul poate fi temporar, așa că e cinstit să știi dinainte ce urmărești.
06Sarcină, postpartum și spondilartritele
În sarcină, durerea pelviană și cea sacroiliacă sunt foarte frecvente. Schimbarea posturii, greutatea care crește și laxitatea ligamentelor slăbesc temporar stabilitatea bazinului. Se estimează că aproape jumătate dintre femeile însărcinate au un episod de durere pelviană, iar la 8 până la 10 dintre o sută simptomele continuă unul până la doi ani după naștere. O meta-analiză pe 32 de studii și peste 52.000 de femei a arătat ceva de nuanță: mișcarea în sarcină nu a redus șansa de a face durerea, dar a scăzut intensitatea ei în sarcină și în primele luni după naștere. Adică merită făcută, chiar dacă nu e o garanție.
Există și o cauză care nu trebuie ratată: spondilartritele. Articulația sacroiliacă e una dintre primele atinse într-o boală inflamatoare a coloanei, iar durerea ei poate fi primul semn. Suspectează o cauză inflamatoare când durerea e mai proastă noaptea sau dimineața, cu redoare care ține peste 30 de minute, se ameliorează la mișcare, apare înainte de 45 de ani, iar analizele arată inflamație. Pe imagistica prin rezonanță magnetică, semnul caracteristic e edemul de măduvă osoasă în osul de lângă articulație, care arată inflamație activă. Aici diagnosticul și tratamentul se fac împreună cu reumatologul, nu doar cu ortopedul.
07Întrebări frecvente
Cum știu dacă durerea mea vine din articulația sacroiliacă?
Durerea stă jos, la baza spatelui, de obicei pe o parte, și se agravează la statul pe un picior, la urcatul scărilor sau la întorsul în pat. Rareori coboară sub genunchi. La consult se fac teste de provocare, iar când nu e clar, o infiltrație diagnostică poate confirma.
Ce este infiltrația diagnostică la sacroiliacă?
Se injectează un anestezic chiar în articulație, sub ghidaj imagistic, și se vede dacă durerea dispare pentru scurt timp. Când se fac două blocaje separate, cu scăderea durerii de peste 70%, dovada că articulația e sursa durerii e mai solidă.
Durerea sacroiliacă trece singură?
Mulți oameni se ameliorează în câteva săptămâni cu mișcare și exerciții. La unii, durerea devine cronică, mai ales când e legată de o maladie inflamatoare sau apare în postpartum. Un program de stabilizare a bazinului ajută în ambele situații.
De ce apare durerea sacroiliacă în sarcină?
Greutatea care crește, schimbarea posturii și laxitatea ligamentelor slăbesc temporar stabilitatea bazinului. Aproape jumătate dintre femeile însărcinate au un episod de durere pelviană, iar la 8 până la 10 dintre o sută simptomele continuă și după naștere. Mișcarea în sarcină poate scădea intensitatea durerii.
E legată durerea sacroiliacă de spondilita anchilozantă?
Poate fi primul ei semn. Articulația sacroiliacă e una dintre primele atinse în spondilartrite. Când durerea e mai proastă noaptea, cu redoare matinală peste 30 de minute, se ameliorează la mișcare și apare la vârstă tânără, e nevoie de o evaluare reumatologică și de o rezonanță magnetică.
Ajută centura pelviană?
Poate ajuta, mai ales în postpartum, dând senzația de sprijin și reducând mișcarea dintre cele două oase ale bazinului. Nu înlocuiește exercițiile, ci se folosește alături de ele, câteva ore pe zi.
Când trebuie să merg la medic?
Dacă durerea durează mai mult de câteva săptămâni, te trezește noaptea, apare la o vârstă tânără cu redoare matinală, sau vine cu febră, pierdere în greutate ori amorțeală pe picior. Semnele de alarmă sunt adunate în articolul despre durerea lombară.
Surse
- Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther 2005;10(3):207–218. PubMed 16038856
- Saueressig T, Owen PJ, Diemer F et al. Diagnostic Accuracy of Clusters of Pain Provocation Tests for Detecting Sacroiliac Joint Pain: Systematic Review With Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2021;51(9):422–431. PubMed 34210160
- Simopoulos TT, Manchikanti L, Gupta S et al. Systematic Review of the Diagnostic Accuracy and Therapeutic Effectiveness of Sacroiliac Joint Interventions. Pain Physician 2015;18(5):E713–E756. PubMed 26431129
- Davenport MH, Marchand AA, Mottola MF et al. Exercise for the prevention and treatment of low back, pelvic girdle and lumbopelvic pain during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2019;53(2):90–98. PubMed 30337344
- Lambert RG, Bakker PA, van der Heijde D et al. Defining active sacroiliitis on MRI for classification of axial spondyloarthritis: update by the ASAS MRI working group. Ann Rheum Dis 2016;75(11):1958–1963. PubMed 26768408
Te doare jos, la baza spatelui, pe o parte?
La consult examinez bazinul, fac testele de provocare și văd articulația sacroiliacă pe ecografie. Îți spun dacă durerea ta seamănă a sacroiliacă sau are altă sursă și ce opțiuni de tratament ai.