01Ce este labrumul și ce înseamnă o leziune
Șoldul e o articulație de tip sferă în cupă. Capul femurului se rotește în cotiloid, cavitatea din bazin. Pe marginea cotiloidului e prins labrumul, un inel de fibrocartilaj care adâncește cupa și ține articulația etanșă, ca o garnitură. Lichidul din articulație rămâne astfel între cartilaje, iar capul femural e stabil fără efort muscular mare.
O leziune de labrum înseamnă că inelul s-a fisurat, s-a desprins parțial de os sau s-a uzat. Cele mai multe leziuni sunt în partea din față și de sus a cotiloidului, zona care se încarcă la flexie și rotație. De ce apar:
- Forma osului. În impingementul femuroacetabular, colul femural sau marginea cupei lovesc labrumul la capătul mișcării, iar frecarea repetată îl rupe.
- Displazia de șold. Cupa e prea puțin adâncă, iar labrumul preia o încărcare pentru care nu e făcut.
- O mișcare bruscă, de răsucire sau de alunecare, la sport sau la o căzătură.
- Vârsta. După 40 de ani, labrumul se uzează odată cu cartilajul, ca parte din îmbătrânirea articulației.
02Ruptură de labrum pe RMN, dar fără durere: cât de des apare
Aici e partea pe care puțini pacienți o află. Leziunile de labrum apar foarte des la oameni care nu au nicio durere. O meta-analiză publicată în 2018 în British Journal of Sports Medicine a adunat 29 de studii cu RMN, artro-RMN sau tomografie:
| Constatare pe imagistică | Cu durere de șold | Fără durere |
|---|---|---|
| Leziune de labrum (meta-analiza din 2018) | 62% | 54% |
| Defect de cartilaj (meta-analiza din 2018) | 64% | 12% |
| Leziune de labrum, 20–50 de ani (studiul de la Zürich) | 61% | 44% |
În studiul de la Zürich, 63 de voluntari fără simptome au fost comparați cu 63 de pacienți cu impingement, de aceeași vârstă și același sex. Diferența la labrum nu a fost semnificativă statistic. La cartilaj, diferența a fost clară: defectele de cartilaj din cotiloid apăreau la 14% dintre voluntari și la 47% dintre pacienți.
Un labrum fisurat pe RMN e o descoperire, nu un diagnostic. Diagnosticul îl dau simptomele, examinarea și imaginile puse împreună.
De aceea nu tratez un buletin. Pornesc de la ce simți și de la examinare și mă uit la RMN abia apoi, ca să văd dacă se potrivește.
03Simptomele leziunii de labrum la șold
Durerea tipică e adâncă, în pliul inghinal. Mulți o arată cu mâna în formă de „C”, cu degetul mare în spate și celelalte degete în față, pe șold. Alte semne care mă fac să mă gândesc la labrum:
- un clic, o senzație de prindere sau de blocare scurtă a șoldului;
- durere la pivotare pe piciorul afectat, la schimbările de direcție;
- durere la statul mult pe scaune joase, la urcatul în mașină, la ridicatul genunchiului spre piept;
- durere la testul de flexie, adducție și rotație internă, pe care îl fac la aproape orice consult de șold.
Niciunul dintre aceste semne nu e specific doar labrumului. Durerea din zona inghinală vine și din tendoanele adductorilor, din psoas, din peretele abdominal sau din coloană. Am adunat aceste cauze în articolul despre durerea inghinală, iar harta completă, după locul în care doare, e în cauzele durerii de șold. Durerea pe partea laterală a șoldului vine rar din labrum. Acolo sunt de obicei tendoanele fesierilor.
Clicul singur, fără durere, nu înseamnă labrum rupt. Multe șolduri pocnesc din cauza unui tendon care alunecă peste os, fără nicio problemă în articulație. Am explicat diferența în articolul despre șoldul care pocnește.
04Ce investigații ajută: radiografie, RMN, artro-RMN, ecografie
Radiografia de bazin o cer prima. Nu arată labrumul, dar arată forma osului: impingement de tip cam sau pincer, displazie, artroză. Fără ea, RMN-ul se citește pe jumătate.
RMN-ul clasic și artro-RMN-ul. La artro-RMN se introduce întâi o substanță de contrast în articulație, care se strecoară în fisuri și le face vizibile. O meta-analiză din 2011, pe 881 de șolduri verificate apoi chirurgical, a găsit o sensibilitate de 66% pentru RMN-ul clasic și de 87% pentru artro-RMN. Artro-RMN-ul a avut însă mai multe rezultate fals pozitive. O analiză mai nouă, din 2022, a găsit că RMN-ul făcut pe un aparat de 3 Tesla ajunge aproape la sensibilitatea artro-RMN-ului, 87% față de 89%, fără nicio injecție. Artro-RMN-ul îl cer când se discută o operație sau când RMN-ul clasic nu lămurește ce simți.
Ecografia o fac în aceeași ședință cu consultul, dar spun deschis ce poate și ce nu poate. Vede foarte bine tendoanele din jurul șoldului, bursele și lichidul din articulație. Labrumul îl vede doar parțial, în partea din față, așa că nu o folosesc ca să pun sau să exclud o ruptură de labrum. Am explicat diferențele în articolul ecografie sau RMN.
Unde ecografia ajută mult e la infiltrația diagnostică. Când nu e clar dacă durerea vine din interiorul articulației sau din tendoanele din jur, introduc sub ghidaj ecografic un anestezic în articulație. Dacă durerea dispare pentru câteva ore, sursa e probabil în articulație.
05Tratamentul: fizioterapie întâi, operație doar la pacienții potriviți
Pentru cei mai mulți pacienți, primul pas e un program de fizioterapie bine condus, de aproximativ 3 luni. Nu e o listă de întinderi. E un program progresiv, cu forța mușchilor din jurul șoldului și a trunchiului, cu controlul mișcării și cu evitarea temporară a pozițiilor care provoacă durerea: genuflexiuni adânci, pivotări, statul pe scaune joase. Sportul nu se oprește de obicei de tot, se adaptează.
Un antiinflamator luat câteva zile sau o infiltrație intraarticulară cu cortizon, ghidată ecografic, pot calma o perioadă articulația, ca să poți lucra la recuperare. Nu repară labrumul. Pentru infiltrațiile cu PRP în leziunea de labrum nu există dovezi solide, așa că nu le propun pentru această problemă.
Cât de bine merge fizioterapia față de operație? Un studiu randomizat american a inclus 97 de pacienți de peste 40 de ani, cu ruptură de labrum confirmată și cu artroză mică sau absentă:
| Constatare | Rezultat |
|---|---|
| Scorul de calitate a vieții iHOT-33 la 12 luni | cu 12 puncte mai bun după artroscopie |
| Pacienți din grupul de fizioterapie care au ales operația | 64% la un an, 71% la doi ani |
| Rezultatul celor operați după fizioterapie | la fel de bun ca al celor operați direct |
Citesc studiul așa: la pacienții atent selectați, operația a adus un câștig real. Aproape trei din zece pacienți au evitat însă operația cu fizioterapie, iar celor care au ajuns totuși la operație, lunile de recuperare de dinainte nu le-au stricat rezultatul. Studiul a fost făcut de un singur chirurg, deci rezultatele nu se transferă automat oriunde.
Contează mult și starea cartilajului. O analiză a 15 studii, cu peste 2.000 de șolduri operate artroscopic, a arătat că pacienții cu semne de artroză sau cu un spațiu articular de 2 mm ori mai puțin beneficiază mai rar și ajung mai des la proteză. La un labrum rupt într-un șold deja artrozic, problema principală e artroza, nu labrumul.
06Când te trimit la chirurg și când mergi repede la medic
Discutăm o artroscopie, cu un chirurg de șold, când sunt îndeplinite împreună câteva condiții:
- durerea rămâne limitantă după un program de recuperare dus la capăt corect;
- examinarea, infiltrația diagnostică și imaginile arată toate spre interiorul articulației;
- cartilajul e încă bun, fără artroză semnificativă pe radiografie;
- ai blocaje reale ale șoldului, nu doar clicuri fără durere.
Leziunea de labrum nu e o urgență. Unele dureri de șold sunt însă. Mergi în aceeași zi la medic dacă nu mai poți călca pe picior după o căzătură sau după un antrenament mult crescut, dacă ai febră și șoldul doare la orice mișcare, ori dacă un adolescent șchiopătează și se plânge de coapsă sau de genunchi. Durerea constantă, și noaptea în repaus, la cineva care a luat mult timp cortizon, cere un RMN rapid pentru necroza capului femural.
07Întrebări frecvente
Leziunea de labrum de la șold se vindecă singură?
Labrumul are o circulație redusă, așa că o fisură nu se „lipește” la loc de la sine. Durerea însă se poate liniști mult. Mulți pacienți ajung la un șold funcțional cu un program de recuperare bine condus, chiar dacă imaginea de pe RMN rămâne aceeași.
Am ruptură de labrum pe RMN, dar nu mă doare. Trebuie să fac ceva?
Nu. Leziunile de labrum apar la aproximativ jumătate dintre oamenii fără durere de șold. Nu se tratează o imagine. Rămâi activ și revii la consult dacă apare durerea.
Se vede leziunea de labrum la ecografie?
Doar parțial, în partea din față a articulației. Ecografia e foarte bună pentru tendoane, burse și lichid în articulație și pentru ghidarea infiltrațiilor, dar pentru labrum investigația de referință rămâne RMN-ul, uneori artro-RMN-ul.
Ce e artro-RMN-ul și când am nevoie de el?
E un RMN făcut după ce se introduce o substanță de contrast în articulație. Arată mai bine fisurile labrumului decât RMN-ul clasic. Îl cer când se discută o operație sau când un RMN obișnuit nu explică simptomele.
Pot face sport cu leziune de labrum la șold?
De cele mai multe ori, da, cu adaptări. Reducem temporar mișcările care provoacă durerea, ca pivotările și genuflexiunile adânci, și lucrăm forța din jurul șoldului. Revenirea la tot sportul se face treptat, după cum răspunde șoldul.
Ajută infiltrațiile cu PRP la ruptura de labrum?
Nu există studii solide care să arate că PRP vindecă labrumul sau scade durerea mai mult decât celelalte opțiuni. Fac PRP în cabinet pentru alte indicații, dar pentru labrum nu îl propun.
Operația de labrum merită după 40 de ani?
Poate merita, dacă cartilajul e încă bun. Într-un studiu randomizat pe pacienți de peste 40 de ani cu artroză mică, artroscopia a dat rezultate mai bune decât fizioterapia singură. Când artroza e deja instalată, artroscopia ajută rar, iar discuția se mută spre tratamentul artrozei.
Surse
- Heerey JJ, Kemp JL, Mosler AB et al. What is the prevalence of imaging-defined intra-articular hip pathologies in people with and without pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2018;52(9):581–593. PubMed 29540366
- Tresch F, Dietrich TJ, Pfirrmann CWA, Sutter R. Hip MRI: prevalence of articular cartilage defects and labral tears in asymptomatic volunteers. J Magn Reson Imaging 2017;46(2):440–451. PubMed 27981665
- Smith TO, Hilton G, Toms AP et al. The diagnostic accuracy of acetabular labral tears using magnetic resonance imaging and magnetic resonance arthrography: a meta-analysis. Eur Radiol 2011;21(4):863–874. PubMed 20859632
- Martin SD, Abraham PF, Varady NH et al. Hip arthroscopy versus physical therapy for the treatment of symptomatic acetabular labral tears in patients older than 40 years: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2021;49(5):1199–1208. PubMed 33656950
- Martin SD, Dean MC, Gillinov SM et al. Hip arthroscopy versus physical therapy for symptomatic acetabular labral tears in patients older than 40 years: 24-month results. Am J Sports Med 2024;52(10):2574–2585. PMC11428710
- Zhang P et al. 3.0 T MRI is more recommended to detect acetabular labral tears than MR arthrography: an updated meta-analysis of diagnostic accuracy. J Orthop Surg Res 2022;17(1):126. PMC8886969
- Domb BG et al. How much arthritis is too much for hip arthroscopy: a systematic review. Arthroscopy 2015;31(3):520–529. PubMed 25543247
Ai pe RMN o leziune de labrum?
Adu-mi buletinul și imaginile. La consult examinez șoldul, testez mișcările care provoacă durerea și verific pe ecografie tendoanele și lichidul din articulație. Îți spun dacă leziunea explică ce simți și ce plan are sens.