01Ce este impingementul femuroacetabular
Șoldul e o articulație de tip sferă în cupă: capul femurului se rotește în cotiloid, o cavitate a bazinului. Marginea cotiloidului e tivită de labrum, un inel de fibrocartilaj care adâncește cupa și ține articulația etanșă. Când forma osului nu lasă destul spațiu, la anumite mișcări capul femural și marginea cupei se lovesc. Asta numim impingement, adică conflict.
Există două forme de bază, care pot fi și împreună:
- Cam: joncțiunea dintre capul și colul femural nu e rotundă, are un mic surplus de os. La flexie și rotație internă, surplusul intră în cupă și freacă labrumul și cartilajul. E mai frecventă la bărbați tineri și la sportivii care au făcut mult sport de impact în adolescență.
- Pincer: cupa acoperă prea mult capul femural, iar marginea ei lovește colul la capătul mișcării.
Consensul internațional de la Warwick, din 2016, a schimbat numele în sindrom de impingement femuroacetabular, tocmai ca să sublinieze rolul simptomelor. Diagnosticul cere trei lucruri împreună: simptome potrivite, semne la examinare și imagistică. O radiografie cu o formă de tip cam, fără durere, nu e o boală.
02Cum se simte și cine face impingement
Durerea tipică e în pliul inghinal, adânc, uneori arătată cu mâna în formă de „C” care cuprinde șoldul din față și din lateral. Apare sau crește:
- la statul mult pe scaun, mai ales pe scaune joase sau în mașină;
- la urcatul și coborâtul din mașină, la încălțat, la ridicatul genunchiului spre piept;
- la sport: fotbal, hochei, arte marțiale, balet, sporturi cu schimbări bruște de direcție și genuflexiuni adânci.
Unii pacienți simt un clic, o senzație de blocaj sau de prindere, care poate indica o leziune de labrum. Rotația internă a șoldului e de obicei limitată și dureroasă. Nu e rar ca un tânăr să trăiască ani la rând cu diagnosticul de „întindere la adductori” sau „pubalgie”, fără ca cineva să-i fi examinat șoldul.
Durerea din pliul inghinal are și alte cauze: hernia inghinală, tendinopatia adductorilor sau a psoasului, fractura de stres a colului femural, iar la vârste mai mari artroza. Le-am pus pe toate, după locul în care doare, în articolul despre cauzele durerii de șold.
03Diagnosticul: de ce o radiografie nu ajunge
Problema cea mai mare cu impingementul e că forma osului e foarte frecventă la oameni fără nicio durere. O analiză sistematică din 2015 a adunat 26 de studii cu 2.114 șolduri asimptomatice, la oameni cu vârsta medie de 25 de ani:
| Constatare | Cât de des apare fără durere |
|---|---|
| Formă de tip cam, în general | 37% |
| Formă de tip cam, la sportivi | 54,8% |
| Formă de tip cam, populația generală | 23,1% |
| Formă de tip pincer | 67% |
| Leziune de labrum pe RMN (7 studii) | 68,1% |
Cu alte cuvinte, dacă faci RMN la zece tineri sportivi fără durere, la câțiva vei găsi „cam” și „labrum rupt”. De aceea nu operez imagini. Pornesc de la ce simți și de la examinare, apoi cer radiografia de bazin și, când e nevoie, RMN-ul care arată labrumul și cartilajul.
Ecografia nu vede bine interiorul articulației, dar e foarte utilă pentru ce e în jur: tendoanele adductorilor, psoasul, bursele, lichidul din articulație. Am explicat ce poate și ce nu poate în pagina despre ecografia musculoscheletală. Când nu e clar dacă durerea vine din interiorul articulației, o infiltrație ecoghidată cu anestezic în șold poate lămuri: dacă durerea dispare pentru câteva ore, sursa e probabil articulară.
04Legătura cu labrumul și cu artroza
Frecarea repetată a osului de marginea cupei poate rupe labrumul și poate subția cartilajul de la marginea cotiloidului. Din acest motiv impingementul e considerat una dintre căile spre artroza de șold la adulții tineri.
Un studiu olandez de cohortă (CHECK), publicat în 2024, a urmărit 1.386 de șolduri la oameni de 45 până la 65 de ani, timp de 10 ani. Doar 21 de șolduri îndeplineau toate criteriile de sindrom de impingement la început: durere, rotație internă limitată și formă de tip cam. Dintre ele, 81% au dezvoltat artroză vizibilă pe radiografie în 10 ani, iar 33% artroză avansată. Grupul e mic, așa că cifrele exacte trebuie privite cu prudență, dar direcția e clară.
Ce nu știm încă: dacă operația care rotunjește colul femural previne artroza. Niciun studiu randomizat nu a arătat asta până acum. Dacă artroza e deja instalată, artroscopia pentru impingement are rezultate slabe, iar discuția se mută spre tratamentul coxartrozei.
05Fizioterapie sau artroscopie: ce arată studiile
Două studii randomizate britanice au comparat direct cele două căi, la pacienți fără artroză:
| Studiu | Pacienți | Rezultat |
|---|---|---|
| UK FASHIoN, 23 de spitale | 348, peste 16 ani | La un an, scorul de calitate a vieții iHOT-33 a crescut de la 39 la 59 după artroscopie și de la 36 la 50 după fizioterapie. Diferența ajustată: 6,8 puncte, ușor peste pragul de 6,1 considerat relevant. |
| FAIT, 7 centre | 222, între 18 și 60 de ani | La 8 luni, scorul pentru activitățile zilnice a fost cu 10 puncte mai bun după artroscopie, față de un program de cel mult 8 ședințe de fizioterapie. |
Ce citesc eu din aceste studii: ambele grupuri s-au îmbunătățit. Operația a dat un avantaj real, dar modest, la pacienți atent selectați, trimiși deja la centre specializate. În raportul complet al UK FASHIoN, 24% dintre pacienții din grupul de fizioterapie au ales totuși operația în primii 3 ani, iar 12% dintre cei operați au avut nevoie de o a doua artroscopie. Ambele căi au deci pacienți care nu se simt bine.
Fizioterapia care funcționează nu e un set de întinderi. E un program individualizat, progresiv, supravegheat: forța mușchilor din jurul șoldului și a trunchiului, controlul mișcării, evitarea temporară a pozițiilor care provoacă conflictul, apoi revenirea treptată la sport. Principiile generale de dozare le găsești și în ghidul despre antrenamentul de forță.
Recomand de obicei să începi cu un program serios de 3 luni. Discutăm artroscopia când durerea rămâne limitantă după acest program, când imagistica arată clar conflictul și leziunea care se potrivesc cu simptomele, iar cartilajul e încă bun. Infiltrațiile cu cortizon pot calma o perioadă articulația, dar nu schimbă forma osului. Pentru PRP în impingement nu există dovezi solide, așa că nu îl propun ca tratament al acestei probleme.
06Când mergi repede la medic
Impingementul nu e o urgență. Unele dureri de șold la tineri sunt însă. Mergi în aceeași zi la urgențe sau la medic dacă:
- nu mai poți călca pe picior după o căzătură sau după un efort, mai ales la alergători cu antrenament crescut brusc: o fractură de stres a colului femural trebuie exclusă;
- ai febră și șoldul e foarte dureros la orice mișcare, semn posibil de infecție;
- un adolescent șchiopătează și acuză durere în coapsă sau în genunchi, fără lovitură: poate fi o alunecare a capului femural, care se tratează repede;
- durerea e constantă, inclusiv noaptea în repaus, și ai factori de risc pentru necroza capului femural, cum ar fi tratamentul îndelungat cu cortizon sau consumul mare de alcool. Despre durerea nocturnă am scris separat, în articolul despre durerea de șold noaptea.
07Întrebări frecvente
Impingementul femuroacetabular trece singur?
Forma osului rămâne, dar durerea se poate liniști mult. Mulți pacienți ajung la un șold funcțional cu un program de exerciții bine condus și cu adaptarea temporară a sportului. În studiul UK FASHIoN, pacienții tratați fără operație s-au îmbunătățit și ei clar la un an.
Am cam pe radiografie, dar nu mă doare. Trebuie să fac ceva?
Nu. Forma de tip cam apare la aproximativ o treime dintre oamenii fără durere și la peste jumătate dintre sportivi. Nu se operează un șold fără simptome. Rămâi activ și revii la consult dacă apare durerea.
Pot continua sportul cu impingement de șold?
De cele mai multe ori, da, cu adaptări. Reducem temporar mișcările care provoacă conflictul, ca genuflexiunile adânci sau rotațiile bruște, și lucrăm forța. Nu există o regulă unică: depinde de sport și de cât de iritat e șoldul.
Operația de impingement previne artroza?
Nu știm încă. Impingementul simptomatic se asociază cu artroza de șold, dar niciun studiu randomizat nu a arătat că artroscopia o previne. Operația se face pentru durere și funcție, nu ca prevenție.
Ce investigație e necesară pentru impingement?
Întâi examinarea clinică. Apoi radiografia de bazin și de șold, care arată forma osului. RMN-ul, uneori cu substanță de contrast în articulație, se face când se discută o operație sau când trebuie văzut labrumul și cartilajul.
Ruptura de labrum se operează întotdeauna?
Nu. Leziunile de labrum apar pe RMN și la mulți oameni fără durere. Decidem după simptome, după examinare și după cum răspunzi la un program de recuperare, nu doar după imagine.
Cât durează recuperarea după artroscopia de șold?
Primele săptămâni se merge de obicei cu sprijin parțial, iar revenirea la sportul de performanță durează de regulă câteva luni. Planul exact îl stabilește chirurgul care operează.
Surse
- Griffin DR, Dickenson EJ, Wall PDH et al. Hip arthroscopy versus best conservative care for the treatment of femoroacetabular impingement syndrome (UK FASHIoN): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2018;391(10136):2225–2235. PMC5988794
- Griffin DR et al. Arthroscopic hip surgery compared with personalised hip therapy in people over 16 years old with femoroacetabular impingement syndrome: UK FASHIoN RCT. Health Technol Assess 2022;26(16):1–236. PMC8919110
- Palmer AJR, Ayyar Gupta V, Fernquest S et al. Arthroscopic hip surgery compared with physiotherapy and activity modification for the treatment of symptomatic femoroacetabular impingement: multicentre randomised controlled trial. BMJ 2019;364:l185. PMC6365841
- Griffin DR, Dickenson EJ, O'Donnell J et al. The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement. Br J Sports Med 2016;50(19):1169–1176. PubMed 27629403
- Frank JM, Harris JD, Erickson BJ et al. Prevalence of femoroacetabular impingement imaging findings in asymptomatic volunteers: a systematic review. Arthroscopy 2015;31(6):1199–1204. PubMed 25636988
- Agricola R, van Buuren MMA, Kemp JL et al. Femoroacetabular impingement syndrome in middle-aged individuals is strongly associated with the development of hip osteoarthritis within 10-year follow-up: a prospective cohort study (CHECK). Br J Sports Med 2024;58(18):1061–1067. PMC11420741
Te doare în pliul inghinal la sport?
La consult examinez șoldul, testez mișcările care provoacă durerea și văd pe ecografie tendoanele și articulația. Pleci cu un diagnostic clar și cu un plan, fără grabă spre operație.