01Ce este necroza capului femural
Capul femural, „bila” din articulația șoldului, primește sânge prin câteva vase mici, fără multe rute de rezervă. Când circulația dintr-o porțiune a lui se întrerupe, osul de acolo moare. Spunem „aseptică” pentru că nu e vorba de infecție, iar „avasculară” pentru că lipsește aportul de sânge.
Osul mort nu doare imediat și nu se vede imediat. Problema apare când corpul încearcă să-l înlocuiască: zona slăbită nu mai susține bine cartilajul, apar fisuri sub suprafața articulară, iar capul femural se poate turti. Odată turtit, cartilajul se strică rapid și șoldul evoluează spre artroză, cu ani sau decenii mai devreme decât în coxartroza obișnuită.
Boala apare mai des între 30 și 50 de ani, deci la oameni activi, și atinge des ambele șolduri. De aceea, când găsesc necroză la un șold, cer imagini și pentru celălalt.
02Cine e la risc: cortizonul, alcoolul și restul
O parte din cazuri apar după traumatisme: fractura de col femural sau luxația șoldului pot rupe direct vasele. Restul, necroza netraumatică, are câțiva factori de risc bine cunoscuți:
- Cortizonul luat pe gură sau în perfuzie, în doze mari sau pe perioade lungi: în lupus, după transplant, în boli de plămâni, în unele cancere de sânge, în formele severe de infecții respiratorii. La pacienții tratați cu cortizon pentru SARS, o analiză pe 1137 de oameni a arătat că riscul de necroză creștea cu 57% la fiecare 5 grame în plus din doza totală și cu 29% la fiecare 10 zile în plus de tratament.
- Alcoolul consumat regulat. O meta-analiză a cinci studii japoneze, cu 1251 de persoane, a găsit un risc de aproape 6 ori mai mare la cei care beau zilnic și o creștere a riscului cu 35% pentru fiecare 100 de grame de alcool pe săptămână. Pentru comparație, o bere de jumătate de litru are cam 20 de grame.
- Siclemia și alte boli de sânge sau de coagulare.
- Alte situații mai rare: chimioterapia, scufundările la adâncime, unele boli de metabolism.
Riscul de la cortizon ține de doza totală și de durată, așa că o cură scurtă pentru o criză de astm nu e același lucru cu luni de tratament. Dacă însă ai făcut tratamente lungi și apare durerea de șold, spune-i medicului de la început. E informația care schimbă tot ce urmează.
03Semnele timpurii
- Durere în zona inghinală, adâncă, uneori în fesă sau coborând spre genunchi. Durerea din articulația șoldului se simte mai ales în față, nu pe lateral.
- Durere la mers și la statul în picioare, care, spre deosebire de artroză, poate apărea și în repaus sau noaptea.
- Rotația șoldului dureroasă și limitată, mai ales rotația spre interior. E unul dintre primele lucruri pe care le verific la consult.
- Șchiopătat care apare treptat.
Niciunul dintre aceste semne nu e specific. Durerea inghinală vine des din artroză, din tendoane, din coloană sau dintr-o hernie, iar durerea laterală de șold are aproape mereu altă cauză. Le-am trecut pe toate în revistă în articolul despre durerea de șold după locul în care doare. Ce ridică suspiciunea de necroză e combinația: om relativ tânăr, durere inghinală fără explicație clară și un factor de risc.
Durere de șold la 40 de ani, cortizon în ultimii ani și radiografie normală: asta e situația în care cer RMN, nu în care aștept.
04De ce radiografia nu ajunge și de ce RMN-ul trebuie făcut devreme
Radiografia arată osul abia când s-a schimbat structura lui, după luni. RMN-ul vede modificarea din os mult mai devreme, când radiografia e încă perfect normală. Clasificarea internațională revizuită în 2019 de asociația ARCO, adoptată de specialiștii în necroză de șold, împarte boala în patru stadii:
| Stadiu | Ce se vede | Ce înseamnă pentru tine |
|---|---|---|
| I | Radiografie normală, RMN modificat | Șoldul poate fi păstrat |
| II | Modificări fine pe radiografie, fără fractură sub cartilaj | Șoldul poate fi păstrat |
| III | Fractură sub cartilaj; IIIA cu turtire de cel mult 2 mm, IIIB peste 2 mm | Șansele de păstrare scad mult |
| IV | Artroză, cu îngustarea spațiului articular | De obicei proteză |
Ecografia, pe care o fac la fiecare consult de șold, poate arăta lichid în articulație sau suferința tendoanelor din jur, dar nu vede în interiorul capului femural. Pentru necroză, investigația de care ai nevoie e RMN-ul. Durerea care te trezește noaptea, unul dintre semnele care merită atenție, am descris-o separat în articolul despre durerea de șold noaptea.
05Ce se întâmplă dacă nu se tratează
Unele necroze se descoperă întâmplător, pe un RMN făcut pentru celălalt șold, înainte să doară. O analiză sistematică a adunat 16 studii cu 664 de astfel de șolduri, netratate. 59% au ajuns în timp la durere sau la turtirea capului femural. Cel mai mult au contat mărimea și poziția leziunii: leziunile mici, situate spre interiorul capului, au avut un risc de turtire sub 10%, în timp ce leziunile medii și mari au progresat la un număr mare de pacienți.
O sinteză publicată în 2020 de un grup de experți americani în necroză concluzionează că tratamentele fără operație, adică medicamentele, mersul cu cârje sau fizioterapia singure, în general nu opresc boala. Excepția sunt leziunile mici, situate spre interior, care se pot vindeca singure și pot fi doar urmărite.
06Tratamentul: decompresie înainte de turtire, proteză după
Înainte de turtirea capului femural (stadiile I și II), scopul e păstrarea șoldului. Procedura de bază e decompresia: chirurgul face prin os unul sau mai multe canale fine până în zona bolnavă, ca să scadă presiunea din os și să stimuleze refacerea circulației. Adesea se adaugă celule din măduva osoasă a pacientului, cu rezultate care par mai bune, deși studiile sunt încă puține. Datele despre decompresie sunt vechi și imperfecte, dar arată în aceeași direcție: într-o analiză a 42 de serii publicate, la șoldurile operate înainte de turtire rezultatele bune au fost de 71%, față de 34,5% la cele tratate fără operație.
După turtire și când apare artroza, proteza totală de șold e de obicei soluția. Vestea bună e că rezultatele protezei în necroză sunt acum foarte bune, asemănătoare cu cele din artroza obișnuită.
Infiltrațiile în articulație, fie cu cortizon, acid hialuronic sau PRP, nu tratează osul mort și nu opresc necroza. Le-am explicat locul real în articolul despre infiltrațiile intraarticulare. În necroză nu le propun ca tratament, iar operațiile le face chirurgul de șold, la care te trimit cu diagnosticul și stadiul clar.
Ce poți face tu: dacă bei regulat, să reduci sau să oprești alcoolul; dacă iei cortizon, să discuți cu medicul care ți l-a prescris dacă doza poate fi scăzută, fără să-l oprești singur.
07Când mergi repede la medic
- În aceeași zi, la urgențe: dacă nu mai poți călca pe picior după o căzătură, dacă șoldul doare tare și ai febră, sau dacă durerea a devenit bruscă și foarte intensă la un șold cunoscut cu necroză, ceea ce poate însemna o turtire nouă.
- În câteva zile, la ortoped: dacă ai durere în zona inghinală de peste câteva săptămâni și unul dintre factorii de risc de mai sus, chiar dacă radiografia a ieșit normală.
08Întrebări frecvente
O infiltrație cu cortizon poate da necroză de cap femural?
Riscul bine documentat ține de cortizonul luat pe gură sau în perfuzie, în doze mari sau timp îndelungat. Pentru o infiltrație locală, doza care ajunge în corp e mult mai mică, iar dovezile despre risc sunt puține. Chiar și așa, nu repet infiltrațiile cu cortizon des în același șold și nu le fac fără un diagnostic clar.
Radiografia mea e normală. Pot avea totuși necroză?
Da. În primul stadiu radiografia e normală și boala se vede doar pe RMN. Dacă ai durere în zona inghinală și factori de risc, radiografia normală nu e suficientă ca să excludă necroza.
Necroza capului femural se vindecă singură?
Rar. Leziunile mici, situate spre interiorul capului femural, au un risc de turtire sub 10% și pot fi urmărite. Leziunile medii și mari progresează la mulți pacienți, de aceea se tratează de obicei înainte de turtire.
Pot face sport cu necroză de cap femural?
Sporturile cu impact, cum ar fi alergarea și săriturile, încarcă un os deja slăbit și le evităm până la stabilirea tratamentului. Înotul și bicicleta ușoară sunt de obicei mai bine tolerate. Planul exact depinde de stadiu.
Ajută PRP-ul la necroza capului femural?
Nu ca infiltrație în articulație. PRP-ul injectat în șold nu ajunge la osul mort și nu oprește turtirea. Unele echipe chirurgicale îl folosesc împreună cu decompresia, în studii, dar asta e o altă procedură, făcută în sala de operație.
Dacă am necroză la un șold, o am și la celălalt?
Nu neapărat, dar boala atinge des ambele șolduri, mai ales când cauza e cortizonul sau alcoolul. De aceea cer RMN pentru amândouă, chiar dacă doare doar unul.
La ce vârstă apare necroza capului femural?
Cel mai des între 30 și 50 de ani, adică mai devreme decât artroza obișnuită. De aceea durerea inghinală la un adult tânăr cu factori de risc nu trebuie pusă automat pe seama „uzurii”.
Surse
- Mont MA, Zywiel MG, Marker DR, McGrath MS, Delanois RE. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head: a systematic literature review. J Bone Joint Surg Am 2010;92(12):2165–2170. PubMed 20844158
- Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, Goodman SB, Jones LC. Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Where Do We Stand Today? A 5-Year Update. J Bone Joint Surg Am 2020;102(12):1084–1099. PMC7508290
- Yoon BH, Mont MA, Koo KH et al. The 2019 Revised Version of Association Research Circulation Osseous Staging System of Osteonecrosis of the Femoral Head. J Arthroplasty 2020;35(4):933–940. PubMed 31866252
- Yoon BH, Kim TY, Shin IS et al. Alcohol intake and the risk of osteonecrosis of the femoral head in Japanese populations: a dose-response meta-analysis of case-control studies. Clin Rheumatol 2017;36(11):2517–2524. PubMed 28685377
- Zhao R, Wang H, Wang X, Feng F. Steroid therapy and the risk of osteonecrosis in SARS patients: a dose-response meta-analysis. Osteoporos Int 2017;28(3):1027–1034. PMC7079838
- Mont MA, Carbone JJ, Fairbank AC. Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip. Clin Orthop Relat Res 1996;(324):169–178. PubMed 8595753
Te doare în zona inghinală și ai factori de risc?
La consult examinez șoldul, trec prin istoricul de medicamente și obiceiuri și decid dacă e nevoie de RMN. Dacă necroza se confirmă, îți explic stadiul și te îndrum spre tratamentul potrivit, fără să pierdem timp.