Durerea inghinală: șold, hernie sau altceva?

01De ce e greu de spus de unde vine

În câțiva centimetri pătrați se adună articulația șoldului, tendoanele adductorilor, ale mușchiului iliopsoas și ale abdomenului, osul pubian, canalul inghinal și nervi care pleacă din coloana lombară. Toate pot durea în același loc. Pacientul arată cu mâna spre pliul inghinal și spune „mă doare aici”, iar eu am cel puțin cinci variante.

Nici regula „durerea în zona inghinală înseamnă șold” nu ține mereu. Într-un studiu pe 51 de pacienți cu durere pusă pe seama articulației șoldului, care au primit o infiltrație chiar în articulație, doar 55% o simțeau în zona inghinală. Cei mai mulți, 71%, o simțeau în fesă, iar 22% o simțeau chiar sub genunchi.

Am făcut o hartă a durerii de șold după locul în care doare în articolul despre cauzele durerii de șold. Aici mă opresc doar pe zona inghinală și pe întrebarea pe care o aud cel mai des: e de la șold, e hernie sau e altceva?

02Când vine din articulația șoldului

Coxartroza e cea mai frecventă cauză după 50 de ani. Durerea apare la primii pași dimineața sau după ce ai stat jos, la mersul lung, la încălțatul șosetelor și la tăiatul unghiilor de la picior. La examinare, rotația internă a șoldului e limitată și dureroasă. Radiografia de bazin confirmă de obicei diagnosticul. Despre tratamentul fără operație am scris în articolul despre coxartroză.

Impingementul femuro-acetabular apare mai ales la adulții tineri și activi. Forma capului femural sau a marginii acetabulului face ca, la flexii adânci, cele două să se lovească. Doare la statul mult pe scaun jos, la urcatul în mașină, la genuflexiuni adânci. Consensul internațional de la Warwick din 2016 a stabilit că diagnosticul cere trei lucruri împreună: simptome potrivite, semne la examinare și imagistică. Forma osului, singură, nu e boală.

Leziunea de labrum, inelul fibrocartilaginos de pe marginea acetabulului, merge des cu impingementul. Pe lângă durere poate da senzația de „prindere” sau de clic în șold.

Testul pe care îl fac aproape mereu e cel de flexie, adducție și rotație internă: îndoi șoldul, îl duc spre interior și îl rotesc. O meta-analiză din 2015 a arătat că testul are o sensibilitate de cel puțin 94% pentru impingement sau labrum. Pe înțeles: dacă testul nu doare deloc, o problemă din interiorul șoldului e puțin probabilă. Dacă doare, nu înseamnă automat impingement, pentru că testul doare și din alte motive.

03La sportivi: adductori, iliopsoas, pubalgie

Fotbaliștii, hocheiștii, jucătorii de tenis și cei de padel au zona inghinală pusă la grea încercare de șut, sprint și schimbări de direcție. Un studiu UEFA care a urmărit cluburi profesioniste timp de șapte sezoane a găsit că accidentările de șold și din zona inghinală reprezentau 12–16% din toate accidentările, în fiecare sezon. Din 628 de astfel de accidentări, 399 erau legate de adductori. Mai mult de jumătate au ținut jucătorul departe de teren peste o săptămână, iar 15% au fost recidive.

Ani la rând, „pubalgia” a fost un termen-sac pentru orice durere inghinală la sportivi. În 2014, la Doha, 24 de experți din 14 țări au căzut de acord asupra unei clasificări simple, bazate pe istoric și pe examinare:

• Durere legată de adductori: sensibilitate pe tendonul adductorilor la os și durere când strângi genunchii unul spre altul contra rezistenței.
• Durere legată de iliopsoas: sensibilitate la palparea mușchiului, durere la ridicarea genunchiului contra rezistenței sau la întinderea lui.
• Durere legată de canalul inghinal: durere în zona canalului, mai ales la efort, tuse sau abdomene, fără o hernie care să se poată palpa.
• Durere legată de pubis: sensibilitate chiar pe simfiza pubiană și pe osul din jur.
• Durere de șold, care se caută separat, și alte cauze.

Clasificarea contează pentru că recuperarea diferă. Durerea de adductori răspunde de obicei la un program de forță țintit și la dozarea antrenamentului, nu la repaus. Leziunile de mușchi din spatele coapsei au alt tipar, descris în articolul despre leziunea de ischiogambieri.

04Hernia inghinală: ce o deosebește

Hernia e o slăbiciune a peretelui abdominal prin care iese, la efort, o parte din conținutul abdomenului. Semnul ei e umflătura: o proeminență în zona inghinală care apare când stai în picioare, tușești sau ridici ceva greu și dispare când te întinzi. Durerea e de obicei surdă, o senzație de greutate spre seară.

Ghidurile internaționale ale chirurgilor de hernie, din 2018, spun că la marea majoritate a pacienților diagnosticul se pune doar prin examinare. Ecografia e necesară rar, iar RMN-ul sau tomografia, și mai rar. Hernia care dă simptome se operează. La bărbații fără simptome sau cu simptome minime se poate aștepta sub supraveghere, pentru că riscul de complicații urgente e mic, dar mulți ajung la operație în timp.

Hernia nu e domeniul ortopedului. Dacă o găsesc la consult, te trimit la un chirurg general. Merită spus și invers: multe dureri inghinale la sportivi sunt luate drept hernie fără ca o hernie să se poată palpa. Acolo, examinarea pe categoriile de la Doha ajută mai mult.

05Alte cauze care nu trebuie ratate

• Fractura de stres a colului femural, la alergători care și-au crescut brusc kilometrii. Durerea inghinală crește cu fiecare alergare și apoi apare și la mers. E o fractură cu risc, care nu se tratează „prin durere”. Am scris despre ea în articolul despre fracturile de stres.
• Fractura după o căzătură, la vârstnici. O durere inghinală după o cădere, chiar dacă pacientul încă merge, trebuie radiografiată. Legătura cu osteoporoza e directă.
• Coloana lombară: rădăcinile nervoase de sus pot da durere în zona inghinală și pe fața coapsei.
• Nervii prinși local: arsura sau amorțeala pe fața laterală a coapsei e de obicei meralgie parestezică.
• Organele din bazin: pietrele la rinichi, problemele de testicul sau de prostată la bărbați, cele ginecologice la femei, ganglionii măriți. Aici nu tratez eu, dar le exclud din întrebări și din examinare și te trimit unde trebuie.

Mergi la urgențe dacă ai febră și nu poți călca pe picior, dacă o umflătură inghinală devine dură, foarte dureroasă și nu mai intră înapoi, mai ales cu greață sau vărsături, dacă apare brusc o durere puternică de testicul, sau dacă după o căzătură nu mai poți ridica piciorul de pe pat.

06Ce investigații ajută și în ce ordine

1. Examinarea clinică, cu mișcările șoldului, testele pentru adductori și iliopsoas, palparea pubisului și a canalului inghinal, plus o verificare rapidă a coloanei.
2. Ecografia musculoscheletală, în aceeași ședință. Vede tendoanele adductorilor și ale iliopsoasului, lichidul din articulația șoldului, bursele, iar la efort poate arăta o hernie. Am scris despre ce vede în pagina despre ecografia musculoscheletală.
3. Radiografia de bazin, pentru artroză, forma capului femural și a acetabulului, fracturi.
4. RMN-ul, țintit: pentru fractura de stres bănuită, pentru labrum când se discută o operație, pentru durerea care nu se explică altfel.

Un avertisment despre RMN. O analiză care a adunat 26 de studii pe 2.114 șolduri fără nicio durere, la oameni cu vârsta medie de 25 de ani, a găsit forma de impingement „cam” la 37% (la sportivi, la aproape 55%) și leziuni de labrum pe RMN la 68% din șoldurile la care s-au căutat. Pe scurt: un RMN „cu leziune” nu explică singur durerea. Leg ce văd pe imagine de ce găsesc la examinare și abia apoi propun un tratament.

Imaginea arată forma. Examinarea arată dacă forma aceea te doare.

07Întrebări frecvente