Fractura de stres: durerea care crește cu fiecare kilometru

01Ce este o fractură de stres

Osul nu e un material mort. Fiecare alergare îi produce microfisuri, iar corpul le repară în zilele următoare și face osul mai puternic. Când efortul crește mai repede decât poate ține pasul reparația, microfisurile se adună. Întâi apare o „reacție de stres”, cu os iritat și dureros, apoi, dacă încărcarea continuă, o fisură adevărată.

Diferența față de o fractură obișnuită e că nu există o lovitură sau o căzătură. Există doar kilometri, sărituri sau mers mult, mai mulți decât era obișnuit osul. De aceea o văd la alergători care se pregătesc pentru un maraton, la cei care au crescut brusc volumul, la dansatori, la militari în marșuri lungi și la oameni care au început să meargă mult pe jos după o perioadă sedentară.

Fractura de stres e o problemă de dozare. Osul a primit mai mult decât putea duce, prea repede.

02Unde apare și cum se simte

Semnul comun e durerea care crește cu fiecare alergare: întâi spre final, apoi de la început, apoi la mersul obișnuit și, în formele avansate, noaptea. Când apăs cu degetul pe os, găsesc un punct precis foarte dureros. Locurile cele mai frecvente:

• Metatarsienele, oasele lungi ale labei piciorului, mai ales al doilea și al treilea. Durerea e pe dosul piciorului, uneori cu o umflătură ușoară. E vechea „fractură de marș”.
• Calcaneul, osul călcâiului. Doare când strâng călcâiul din lateral, nu doar sub talpă. Se confundă ușor cu fasciita plantară sau cu pintenul calcanear.
• Tibia. Pe marginea interioară și posterioară a gambei, unde se confundă cu iritația difuză a periostului pe care alergătorii o cunosc bine. Diferența e punctul: fractura doare într-un loc mic, iritația pe o porțiune lungă. Mai rar, fractura apare pe fața anterioară a tibiei, și acolo e mai serioasă.
• Osul navicular, pe fața interioară a mijlocului piciorului. Durerea e vagă, greu de localizat, și se ratează des.
• Colul femural, la șold. Doare în zona inghinală, la alergare și apoi la mers. Am descris diagnosticul diferențial al acestei dureri în articolul despre durerea inghinală.

Oprește alergarea și vino repede la consult dacă un alergător are durere inghinală care crește la efort sau începe să șchiopăteze. O fractură de stres a colului femural care se deplasează devine o urgență chirurgicală.

03Cine are risc: kilometrii, dar și energia

Cauza cea mai frecventă e creșterea prea rapidă a volumului: mai mulți kilometri, mai multe ședințe, intervale noi, teren mai tare sau pantofi schimbați, totul în câteva săptămâni. Principiile de dozare le-am descris în ghidul despre alergare și genunchi și se aplică la fel și osului.

A doua cauză, mai puțin cunoscută, e deficitul de energie. Comitetul Olimpic Internațional numește această situație „deficit energetic relativ în sport”: mănânci prea puțin față de cât consumi la antrenament. Corpul reacționează prin economie, iar osul, hormonii și imunitatea au de suferit. Consensul din 2023 subliniază că problema apare la ambele sexe, nu doar la femei, și că un aport prea mic de carbohidrați contează și el.

Un studiu american a urmărit 259 de fete și tinere active, cu vârsta medie de 18 ani. Riscul de fractură de stres a fost de aproximativ 15–20% când exista un singur factor de risc (de exemplu, peste 12 ore de sport pe săptămână sau un indice de masă corporală sub 21) și a urcat la 30–50% când se adunau mai mulți: ciclu menstrual neregulat sau absent, restricție alimentară, sporturi în care greutatea mică e avantaj, densitate osoasă scăzută.

De aceea, la o fractură de stres întreb mereu despre alimentație, greutate, ciclu menstrual și despre fracturile anterioare. La femei, menstruațiile care se răresc sau dispar în perioadele de antrenament intens nu sunt un semn de formă bună. Sunt un semnal. Când e cazul, cer analize și o densitometrie, iar la peste 50 de ani discuția se leagă de osteoporoză.

04Diagnosticul: de ce radiografia te poate păcăli

Diagnosticul pornește de la poveste și de la examinare. Apoi, la nevoie, imagistica. O analiză sistematică din 2016 a comparat investigațiile pentru fracturile de stres ale membrului inferior:

Pe înțeles: o radiografie normală în primele săptămâni nu exclude fractura de stres. La locurile cu risc mic, uneori tratez pe baza examinării și repet radiografia după câteva săptămâni, când se vede osul care se vindecă. La locurile cu risc mare sau când durerea nu se potrivește, cer RMN direct.

RMN-ul ajută și la prognostic. O meta-analiză din 2022, pe 560 de leziuni, a arătat că gradul pe RMN se leagă de timpul până la revenire: în medie 42 de zile pentru gradul 1, 70 pentru gradul 2, 84 pentru gradul 3 și 98 pentru gradul 4. Oasele spongioase, ca bazinul, colul femural și calcaneul, s-au vindecat mai greu decât tibia sau metatarsienele.

Ecografia, pe care o fac la consult, poate arăta uneori periostul îngroșat peste o fisură de metatarsian, dar nu înlocuiește RMN-ul. O folosesc mai ales ca să exclud alte cauze: tendoane, fascie, articulații.

05Tratamentul depinde de loc

Fracturile de stres se împart în practică în două grupuri: cu risc mic și cu risc mare de complicații. O meta-analiză din 2023, pe 76 de studii și 2.974 de leziuni, a confirmat că locul contează:

Riscul de complicații a fost cel mai mare la colul femural, la navicular, la fața anterioară a tibiei și la al cincilea metatarsian. Peste 90% dintre sportivi au revenit, în final, la sport.

• Risc mic (majoritatea metatarsienelor, calcaneul, tibia posterioară, peroneul): oprești alergarea și săriturile, mergi normal dacă nu doare, iar dacă mersul doare folosești o cizmă ortopedică pentru câteva săptămâni. Menții forma prin bicicletă, înot sau alergare în apă, fără durere.
• Risc mare (colul femural, navicularul, tibia anterioară, al cincilea metatarsian): descărcare strictă, uneori cu cârje, urmărire cu imagistică și, în unele cazuri, operație. Aici lucrez împreună cu un chirurg ortoped specializat pe zona respectivă.

Nu propun infiltrații în fractura de stres. Ce vindecă osul e timpul, încărcarea dozată și corectarea cauzei.

06Revenirea la alergare, pas cu pas

Revenirea se face după cum răspunde osul, nu după calendar. Reperele pe care le folosesc:

1. Mersul fără durere câteva zile la rând, inclusiv plimbările lungi, și niciun punct dureros la apăsarea pe os.
2. Sărituri ușoare pe un picior, fără durere. E un test simplu pe care îl fac la consult.
3. Alergare alternată cu mers, la o zi distanță, pe teren plat și moale, cu volum mic.
4. Creștere treptată a timpului de alergare, apoi a ritmului. Intervalele și dealurile vin ultimele.

Durerea osoasă e un semnal diferit de durerea musculară. Dacă reapare punctul dureros pe os, faci un pas înapoi și mai aștepți câteva zile.

Cel mai important pas e cel pe care mulți îl sar: de ce a apărut fractura. Volumul crescut prea repede, pantofii, alimentația, ciclul menstrual, vitamina D, densitatea osoasă. Fără răspuns la întrebarea asta, a doua fractură vine des în același sezon. Dacă ai și durere de tendon, nu doar de os, uită-te și la articolul despre tendinopatia ahiliană.

07Întrebări frecvente