01De ce infiltrația în șold se face sub ecograf
La genunchi, spațiul articular e aproape de piele. La șold, capsula articulației stă sub câțiva centimetri de mușchi, iar în față, foarte aproape, trec artera, vena și nervul femural. Cu cât coapsa are mai mult țesut, cu atât ghicitul devine mai riscant.
O meta-analiză publicată în British Journal of Sports Medicine a comparat precizia celor două metode. În studiile cu ghidaj ecografic, adică 136 de infiltrații, acul a ajuns în articulație practic de fiecare dată. În studiile făcute pe repere anatomice, 295 de infiltrații, doar 72% au nimerit articulația. Restul substanței a ajuns în mușchi sau în țesutul din jur.
O infiltrație care nu ajunge în articulație nu te ajută. Riscurile, însă, rămân aceleași.
Ghidul Colegiului American de Reumatologie din 2019 a tras aceeași concluzie: pentru șold, ghidajul imagistic e recomandat puternic. Eu folosesc ecograful pe care îl am oricum în cabinet pentru ecografia musculoscheletală. Văd capsula, văd vasele și urmăresc vârful acului pe ecran până la capăt.
02Infiltrație în șold cu cortizon, acid hialuronic sau PRP?
Aici șoldul diferă de genunchi. Ghidurile pe care le urmez pentru artroza de șold spun lucruri foarte clare:
| Substanța | Ghidul american (ACR 2019) | Ghidul britanic (NICE 2022) |
|---|---|---|
| Cortizon în articulație | Recomandat puternic, cu ghidaj imagistic | De luat în calcul când alte tratamente nu ajung sau ca sprijin pentru exerciții; efect de 2–10 săptămâni |
| Acid hialuronic | Recomandat puternic împotrivă | Nu se oferă |
| PRP | Recomandat puternic împotrivă | Nu apare în recomandări |
De ce un „nu” atât de ferm pentru acidul hialuronic? Cel mai mare studiu randomizat pe șold, publicat în 2019, a inclus 357 de pacienți cu artroză ușoară sau moderată. Jumătate au primit o injecție ghidată imagistic cu acid hialuronic, jumătate o injecție cu ser fiziologic. După 6 luni, durerea la mers scăzuse la fel în ambele grupuri. Serul singur a redus-o cu 35%.
Fac PRP în cabinet, la tendoane și la alte indicații, așa că o spun direct: în artroza de șold nu îl propun. Preparatele diferă mult între ele, dovezile sunt slabe, iar ghidul american îl recomandă explicit împotrivă. Dacă ți s-a spus altceva, cere să vezi studiile.
03Cât ajută infiltrația cu cortizon în coxartroză și cât ține
Studiul care mă ajută cel mai mult în practică e studiul britanic HIT, publicat în BMJ în 2022. A inclus 199 de adulți cu artroză de șold și durere cel puțin moderată, împărțiți în trei grupuri:
- sfaturi și educație despre artroză;
- aceleași sfaturi plus o infiltrație ecoghidată cu cortizon și anestezic local;
- aceleași sfaturi plus o infiltrație ecoghidată doar cu anestezic.
Pe parcursul a 6 luni, grupul cu cortizon a avut în medie cu 1,4 puncte mai puțină durere, pe o scală de la 0 la 10, decât grupul cu sfaturi. Față de injecția doar cu anestezic, diferența a fost mai mică și nu a atins pragul statistic. Un detaliu m-a interesat în mod special. Pacienții la care ecografia arăta lichid sau inflamație în articulație au răspuns mai bine la cortizon.
Ce înseamnă asta pentru tine? Cortizonul nu oprește artroza și nu repară cartilajul. Îți deschide o fereastră de câteva săptămâni, uneori de câteva luni, cu mai puțină durere. Ghidul NICE vorbește despre 2–10 săptămâni. Fereastra are sens dacă o folosești ca să te miști mai mult și să faci exercițiile pentru șold. Ca soluție unică, repetată la nesfârșit, nu are.
Mai există un câștig, de diagnostic. Dacă durerea dispare în primele ore după anestezicul injectat în articulație, știu că vine din șold. Dacă nu se schimbă nimic, caut în altă parte: în coloană, în tendoanele fesierilor, în articulația sacroiliacă.
04Cum decurge o infiltrație ecoghidată în șold
- Verific indicația. Mă uit pe radiografie și fac ecografia. Durerea din lateral vine des din tendoane, nu din articulație, și se tratează altfel. Am scris despre ea în articolul despre durerea laterală de șold.
- Te întreb de riscuri: anticoagulante, diabet, imunitate scăzută, o valvă cardiacă protetică, o infecție pe piele sau în alt loc, o operație programată.
- Stai întins pe spate. Dezinfectez larg pielea din fața coapsei și lucrez steril.
- Fac anestezie locală la piele, apoi introduc acul oblic, sub ecograf, până la capsula de pe gâtul femurului. Văd acul tot drumul.
- Injectez și verific pe ecran că lichidul se întinde în articulație. Totul durează câteva minute.
După infiltrație pleci pe picioarele tale. Te rog doar să eviți efortul mare o zi sau două. După ce trece anestezicul, durerea poate crește puțin câteva ore. Ce e normal și ce nu am explicat în pagina despre durerea după infiltrație.
05Infiltrația înainte de proteza de șold: fereastra de 3 luni
Mulți pacienți ajung la infiltrație în timp ce așteaptă proteza. Aici am o regulă pe care o respect strict.
O meta-analiză din 2023, cu 28 de studii și peste 480.000 de pacienți, a găsit că o infiltrație cu cortizon făcută înaintea protezei de șold se asociază cu un risc mai mare de infecție a protezei. Riscul a ieșit crescut și când infiltrația s-a făcut cu mai puțin de 3 luni înainte de operație, iar autorii recomandă ca în acest interval să nu se mai facă. La genunchi, aceeași analiză nu a găsit asocierea.
Un studiu olandez pe 5.909 proteze de șold a precizat intervalul. Infiltrația făcută cu cel mult 3 luni înainte de operație a crescut de aproximativ 2,6 ori riscul de infecție în primul an. Între 3 și 6 luni, creșterea nu a mai fost semnificativă statistic.
Regula mea: dacă operația e programată în următoarele 3 luni, nu fac infiltrația. Dacă data nu e stabilită, te rog să-i spui chirurgului când ai făcut-o. Infecția unei proteze e rară, dar e o complicație grea, care se tratează de obicei tot prin operație.
06Când nu fac infiltrația în șold
- Durerea nu vine din articulație. Durerea pe lateral, peste osul proeminent, sau cea care coboară pe picior sub genunchi au alte surse. Le-am pus pe o hartă în articolul despre cauzele durerii de șold.
- Ai o infecție pe pielea coapsei sau în alt loc, cu febră.
- Bănuiesc altă boală: o necroză de cap femural, o fractură de stres, o artrită inflamatorie încă nediagnosticată. Întâi vine diagnosticul.
- Proteza e programată în mai puțin de 3 luni.
- Diabetul e dezechilibrat. Cortizonul crește glicemia câteva zile, așa că întâi stabilizăm valorile.
În studiul HIT, un pacient cu o valvă aortică protetică a făcut o infecție a valvei la patru luni după infiltrație, considerată posibil legată de ea. A fost un singur caz în tot studiul. E motivul pentru care întreb mereu de valve și de proteze înainte de orice ac.
Febra, durerea care crește de la o zi la alta sau un șold tot mai dureros și cald în zilele de după o infiltrație înseamnă drum la urgență, nu la cabinet. Semnele unei articulații infectate le-am descris separat.
07Întrebări frecvente
Doare infiltrația în șold?
Fac anestezie locală la piele, așa că înțepătura propriu-zisă se simte puțin. Când acul trece prin mușchi simți o presiune, iar la final o senzație de plin în articulație. Totul durează câteva minute.
Cât ține efectul unei infiltrații cu cortizon în șold?
Diferă de la om la om. Ghidul britanic NICE vorbește despre 2–10 săptămâni de ameliorare. În studiul HIT, beneficiul mediu s-a văzut pe parcursul a 6 luni. Pacienții cu lichid sau inflamație în articulație, vizibile pe ecografie, au răspuns mai bine.
De câte ori se poate repeta infiltrația în șold?
Nu există un număr fix valabil pentru toți. Dacă prima infiltrație te-a ajutat câteva luni și te-a lăsat să faci exercițiile, se poate repeta. Las de obicei cel puțin 3 luni între ele. Dacă efectul a fost scurt sau absent, nu o repet și caut altă cale.
Ajută acidul hialuronic în artroza de șold?
Cel mai mare studiu pe șold, cu 357 de pacienți, nu a găsit nicio diferență între acidul hialuronic și serul fiziologic la 6 luni. Ghidul american recomandă puternic împotriva lui în artroza de șold, iar ghidul britanic spune să nu fie oferit.
Este PRP o soluție pentru coxartroză?
Nu, după ghidurile actuale. Ghidul american din 2019 recomandă puternic împotriva PRP în artroza de șold și de genunchi, din cauza dovezilor slabe și a preparatelor foarte diferite între ele. Nu îl propun pentru coxartroză.
Pot face infiltrație în șold dacă urmează proteza?
Doar dacă operația e la mai mult de 3 luni distanță. Infiltrația cu cortizon făcută cu mai puțin de 3 luni înainte de proteza de șold se asociază cu un risc mai mare de infecție a protezei. Spune-i mereu chirurgului data ultimei infiltrații.
Ce am voie să fac după infiltrația în șold?
Mergi normal din prima zi. Eviți efortul mare o zi sau două, apoi reiei plimbările și exercițiile. Mergi la urgență dacă apar febră, frisoane sau o durere care crește în loc să scadă.
Surse
- Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol 2020;72(2):220–233. PMC10518852
- National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226), 2022. nice.org.uk/guidance/ng226
- Hoeber S, Aly AR, Ashworth N, Rajasekaran S. Ultrasound-guided hip joint injections are more accurate than landmark-guided injections: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2016;50(7):392–396. PubMed 26062955
- Paskins Z, Bromley K, Lewis M et al. Clinical effectiveness of one ultrasound guided intra-articular corticosteroid and local anaesthetic injection in addition to advice and education for hip osteoarthritis (HIT trial). BMJ 2022;377:e068446. PMC8984871
- Brander V, Skrepnik N, Petrella RJ et al. Evaluating the use of intra-articular injections as a treatment for painful hip osteoarthritis: a randomized, double-blind, multicenter, parallel-group study comparing a single 6-mL injection of hylan G-F 20 with saline. Osteoarthritis Cartilage 2019;27(1):59–70. PubMed 30223023
- Albanese J, Feltri P, Boffa A et al. Infection Risk Increases After Total Hip Arthroplasty Within 3 Months Following Intra-Articular Corticosteroid Injection. A Meta-Analysis on Knee and Hip Arthroplasty. J Arthroplasty 2023;38(6):1184–1193. PubMed 36592824
- Prkić A, Peet M, Benner JL et al. Role of Preoperative Intra-Articular Corticosteroid Injections on Periprosthetic Joint Infection in Total Hip Arthroplasty and Its Association With Preoperative Timing: A Single-Center Series of 5,909 Hips. J Arthroplasty 2024;39(8):2100–2103. PubMed 38423259
Te gândești la o infiltrație în șold?
La consult examinez șoldul, mă uit pe radiografie, fac ecografia și verific dacă durerea vine într-adevăr din articulație. Abia apoi decidem împreună dacă infiltrația are rost și când.