Genunchi umflat fără lovitură: de unde vine lichidul

01Ce înseamnă „apă la genunchi”

Fiecare genunchi sănătos are puțin lichid în interior. E lichidul sinovial, produs de membrana care căptușește articulația. Unge cartilajul și îl hrănește. Nu îl simți și nu se vede.

Când membrana e iritată, produce mai mult lichid decât poate reabsorbi. Lichidul se strânge întâi în punga de deasupra rotulei, apoi umple fosetele de o parte și de alta a ei. Genunchiul arată mai rotund, se simte strâns, iar îndoirea completă devine greu de făcut. Uneori lichidul împinge spre spate și apare o umflătură în spatele genunchiului, adică un chist Baker.

Medicul îi spune hidartroză sau revărsat articular. Numele nu spune nimic despre cauză. Iar cauza decide tratamentul.

Lichidul e felul în care genunchiul îți spune că ceva din interior e iritat. Întrebarea utilă e ce anume.

02Mecanic sau inflamator: cele două familii de cauze

Când nu a existat o lovitură, împart cauzele în două grupe. Diferența se vede de multe ori chiar în lichid.

Lichidul „mecanic”

Vine dintr-o articulație uzată sau iritată de efort. Lichidul e limpede, gălbui, cu puține celule. Cauzele obișnuite:

• Artroza într-un puseu. După o zi cu mult mers, după o excursie, după grădinărit pe vine. Un studiu pe 3.755 de oameni peste 50 de ani, aleși din populația generală, a găsit lichid pe ecografie la 46,6% dintre ei. Lichidul era mai frecvent la cei cu artroză pe radiografie și la cei cu durere. Ce înseamnă gradele de pe buletin am explicat la stadiile artrozei de genunchi.
• Meniscul uzat, la oamenii peste 40 de ani, care poate irita articulația fără un moment clar de accidentare. Detaliile sunt în articolul despre ruptura degenerativă de menisc.

Lichidul „inflamator”

Aici membrana e aprinsă de altceva decât uzura. Lichidul e mai tulbure și are mult mai multe celule albe.

• Cristalele. Guta (cristale de acid uric) și pseudoguta (cristale de pirofosfat de calciu). Pseudoguta e mai frecventă decât crede lumea. Într-un studiu turcesc pe 85 de adulți cu un singur genunchi umflat, 17,6% aveau cristale de pirofosfat în lichid, cei mai mulți pe fond de artroză. Despre gută am scris separat, în articolul despre atacul de gută.
• Artritele inflamatorii: reumatoidă, psoriazică, cele asociate cu bolile intestinale sau cele apărute după o infecție. Am descris situația din artrita psoriazică într-un articol separat.
• Infecția articulației (artrita septică). E rară, dar e singura cauză care poate distruge cartilajul în câteva zile.

Mai există sângele în articulație, care apare de obicei după o accidentare, dar și la cei care iau anticoagulante, fără un traumatism evident.

03Semnele de alarmă: când nu mai aștepți

Mergi la urgență sau la un medic în aceeași zi dacă genunchiul umflat:

• e roșu și fierbinte la atingere;
• doare atât de tare încât nu poți călca deloc sau nu suporți nici cearșaful pe el;
• s-a umflat în câteva ore, iar tu ai febră, frisoane sau te simți bolnav;
• are o proteză, a fost operat recent sau a primit de curând o infiltrație;
• apare la cineva cu diabet, cu imunitatea scăzută sau cu o rană infectată pe piele.

Febra nu e un filtru sigur. O analiză a 14 studii publicată în JAMA, cu peste 6.000 de pacienți, a arătat că febra apare doar la 57% dintre adulții cu artrită septică. Durerea de articulație (85%) și umflarea (78%) sunt mult mai constante. Aceeași analiză arată că vârsta, diabetul, artrita reumatoidă, o operație pe articulație și o proteză de genunchi sau de șold cresc riscul de infecție.

Un atac de gută poate arăta exact la fel. Doar lichidul scos din genunchi le deosebește sigur.

04Cum aflăm cauza: ecografia și analiza lichidului

Prima întrebare e chiar dacă e lichid. Testele cu mâna pe genunchi, pe care le învață orice medic, sunt surprinzător de nesigure. O analiză sistematică a testelor clinice pentru lichid în artroza de genunchi a găsit că doi examinatori ajung des la concluzii diferite, iar lichidul mic scapă ușor. Pe ecografia musculoscheletală îl văd direct, îi apreciez cantitatea și văd și membrana sinovială, cartilajul, meniscurile și eventualele depozite de cristale.

Ecografia ajută mult la pseudogută. În studiul turcesc pe 85 de genunchi umflați, ecografia a recunoscut 93% dintre cazurile confirmate apoi la microscop. Radiografia le-a prins doar pe 47%.

Al doilea pas e puncția: scot lichid din genunchi cu un ac fin și îl trimit la laborator. Arată culoarea, numărul de celule albe, cristalele la microscop și, când e nevoie, cultura pentru microbi. Cu cât sunt mai multe celule albe, cu atât crește probabilitatea unei infecții:

Nicio cifră nu exclude singură infecția. Rezultatul se citește împreună cu cultura și cu tabloul clinic. Dar diferența dintre un lichid limpede, cu puține celule, și unul tulbure, cu zeci de mii de celule, schimbă complet ce facem mai departe.

05Puncția ghidată ecografic și ce urmează după ea

Fac puncția cu ecograful pe genunchi, ca să văd acul și buzunarul de lichid tot timpul. Un studiu randomizat pe 64 de genunchi cu lichid a comparat puncția după palpare cu cea ghidată ecografic. Cu ecograful s-au scos în medie 34 ml de lichid, față de 12 ml. Pacienții au simțit cu aproape jumătate mai puțină durere în timpul procedurii, iar la două săptămâni durerea era mai mică.

Golirea genunchiului aduce de obicei o ușurare imediată. Lichidul revine însă dacă nu tratăm cauza. Tratamentul depinde de ce a arătat analiza:

• Artroza iritată: exerciții de forță pentru coapsă, controlul greutății, uneori o infiltrație. Despre opțiuni am scris în articolul despre infiltrațiile intraarticulare. PRP-ul se discută abia după ce puseul s-a liniștit și doar în artroza ușoară sau moderată, cu limitele pe care le-am descris la PRP la genunchi.
• Guta și pseudoguta: tratamentul atacului, iar la gută și scăderea acidului uric pe termen lung.
• Artrita inflamatorie: trimitere la reumatolog pentru tratamentul de fond, cu analize de sânge țintite.
• Infecția: internare, antibiotic intravenos și spălarea articulației, fără amânare.

Dacă lichidul revine repede de mai multe ori, caut mai departe: meniscul, o problemă de ax a piciorului, o boală inflamatorie încă nediagnosticată.

06Ce faci până la consult

• Gheață învelită într-un prosop, 15 minute, de câteva ori pe zi, dacă îți face bine.
• Mișcare ușoară, îndoiri și întinderi ale genunchiului fără greutate, ca să nu se înțepenească. Fără alergare și fără genuflexiuni adânci câteva zile.
• Picior ridicat seara, pe o pernă sub gambă, nu doar sub genunchi.
• Fără masaj puternic și fără căldură pe un genunchi deja cald.
• Notează ce s-a întâmplat înainte: efort neobișnuit, o masă bogată, alcool, o infecție recentă, un medicament nou. Mă ajută la consult.

Un antiinflamator luat câteva zile poate calma durerea, dacă stomacul, rinichii și tensiunea îți permit. Nu îl lua ca să amâni o vizită când apar semnele de alarmă de mai sus. Poate ascunde o parte din tablou fără să trateze o infecție.

07Întrebări frecvente