01Ce este stenoza de canal lombar
Prin centrul coloanei vertebrale trece un canal care adăpostește nervii pentru picioare. În partea de jos a spatelui, zona lombară, canalul se poate îngusta cu anii. Articulațiile mici dintre vertebre se îngroașă prin artroză, ligamentul din spatele canalului se îngroașă și el, iar discurile se tasează și bombează. Uneori o vertebră alunecă puțin peste cea de dedesubt. Toate acestea lasă mai puțin loc nervilor.
Îngustarea e foarte frecventă și nu doare întotdeauna. Un studiu din cohorta Framingham a măsurat canalul lombar pe tomografie la oameni din populația generală. Între 60 și 69 de ani, 47,2% aveau canalul îngustat relativ, iar 19,4% aveau o îngustare severă. Îngustarea severă era legată de durerea de spate, dar imaginea singură nu spune dacă și de ce te dor picioarele.
Stenoza de pe RMN e o imagine. Stenoza care te oprește din mers e un diagnostic. Le leg doar când se potrivesc.
02Cum se simte: claudicația neurogenă
Simptomul tipic are un nume tehnic, claudicație neurogenă. Pe românește: picioarele te opresc din mers. La câteva sute de metri, uneori mai puțin, apar durerea, greutatea, arsura sau amorțeala în fese, coapse și gambe, de obicei în ambele picioare. Te oprești, te apleci în față sau te așezi și, după un minut sau două, poți pleca din nou.
Explicația ține de poziție. Când stai drept sau te lași pe spate, canalul se îngustează și mai mult. Când te apleci în față, se lărgește puțin. De aceea mulți pacienți merg mai bine împingând căruciorul la supermarket și pot pedala pe bicicletă fără probleme, deși nu pot merge drept pe trotuar. Coborârea unei pante, cu spatele lăsat pe spate, e de obicei mai grea decât urcarea.
O analiză publicată în JAMA, pe 741 de pacienți, a arătat care întrebări contează cel mai mult:
| Ce spune pacientul | Raport de probabilitate |
|---|---|
| Nu are nicio durere când stă pe scaun | 7,4 |
| Simptomele se ameliorează la aplecarea în față | 6,4 |
| Durere în ambele fese sau ambele picioare | 6,3 |
| Peste 70 de ani | 2,0 |
| Sub 60 de ani | 0,40 (diagnostic mai puțin probabil) |
| Fără claudicație la mers | 0,23 (diagnostic mai puțin probabil) |
La examinare, un mers cu picioarele depărtate și dificultatea de a sta drept cu ochii închiși cresc și ele probabilitatea. Combinația de semne spune mai mult decât oricare luat singur.
03Coloană sau circulație: ce altceva poate fi
Durerea de picioare la mers are și o cauză vasculară: arterele îngustate ale picioarelor, la fumători, la diabetici, la cei cu colesterol mare. Diferențele se văd de obicei din câteva întrebări.
| Din coloană | Din artere | |
|---|---|---|
| Unde doare | Fese, coapse, gambe, des cu amorțeală | Mai ales gamba, ca o crampă |
| Ce o calmează | Șezutul sau aplecarea în față | Oprirea, chiar și în picioare |
| Bicicleta | Merge de obicei bine | Doare și pe bicicletă |
| Statul în picioare pe loc | Poate da aceleași simptome | De obicei nu doare |
| Picioarele | Puls normal | Puls slab, piele rece, răni care se vindecă greu |
Cele două pot exista împreună, la aceeași persoană. Dacă pulsul la picioare e slab, cer un indice gleznă-braț sau o ecografie Doppler și trimit la chirurgul vascular.
Mai sunt șoldul și tendoanele fesiere, care dau durere la mers și se confundă des cu coloana. Le-am descris în articolele despre cauzele durerii de șold și despre durerea laterală de șold. Durerea care coboară pe un singur picior, mai ales la un om mai tânăr, vine mai des dintr-o hernie de disc și o găsești descrisă în articolul despre sciatică.
04Exercițiile: primul tratament
Kinetoterapia nu lărgește canalul. Te ajută să mergi mai mult cu același canal: mușchii abdomenului și ai șoldului țin bazinul mai bine, șoldurile mobile reduc lăsarea spatelui pe spate la mers, iar condiția fizică urcă.
Un studiu randomizat japonez pe 86 de pacienți cu stenoză confirmată pe RMN a comparat kinetoterapia supravegheată, de două ori pe săptămână timp de 6 săptămâni, cu exercițiile făcute singur acasă. În grupul supravegheat, proporția pacienților cu o ameliorare clară a fost mai mare cu 30 până la 40 de puncte procentuale. Diferența s-a văzut la simptome, la funcție, la distanța de mers și la durerea de picior.
- Exerciții în flexie: genunchii la piept întins pe spate, înclinarea bazinului, întinderea flexorilor de șold.
- Forța pentru abdomen, fesieri și coapse, cu exerciții progresive. Principiile le găsești în articolul despre cât antrenament de forță pe săptămână.
- Bicicleta staționară sau mersul pe bandă cu sprijin în mâini, pentru condiție fizică fără durere.
- Mersul pe intervale: mergi până la începutul simptomelor, te oprești aplecat, apoi continui. Distanța crește de obicei treptat.
- Bețele de nordic walking sau un cadru cu roți te lasă să mergi ușor aplecat și mai mult.
05Infiltrațiile și medicamentele: ce așteptări să ai
Infiltrațiile epidurale cu cortizon se fac foarte des în stenoza lombară. Cel mai riguros studiu pe tema asta a inclus 400 de pacienți cu durere de picior moderată sau severă. Jumătate au primit cortizon plus anestezic în spațiul epidural, jumătate doar anestezic. La 6 săptămâni nu a existat o diferență reală nici la durerea de picior, nici la funcție.
Infiltrația epidurală o face un medic specializat pe coloană. Le spun deschis pacienților mei că așteptarea de la ea trebuie să fie modestă. Uneori dă o fereastră de câteva săptămâni în care poți face mai ușor exercițiile. Nu schimbă evoluția. PRP-ul nu are un rol dovedit în stenoza de canal și nu îl propun.
Analgezicele simple și antiinflamatoarele pe perioade scurte pot face plimbările mai suportabile, alese în funcție de stomac, rinichi și inimă. La vârstnici, medicamentele pentru durerea de nerv dau des amețeli și somnolență, iar riscul de cădere contează.
06Operația de decompresie și semnele de alarmă
Operația lărgește canalul prin îndepărtarea țesutului care apasă pe nervi. Un studiu randomizat publicat în Annals of Internal Medicine a inclus 169 de pacienți peste 50 de ani, toți candidați la operație. Jumătate au fost operați, jumătate au făcut kinetoterapie. La 2 ani, funcția fizică s-a îmbunătățit asemănător: cu 22,4 puncte după operație și cu 19,2 puncte după kinetoterapie. Diferența, 0,9 puncte, nu a contat.
Un detaliu important: 57% dintre pacienții din grupul de kinetoterapie au ales până la urmă și operația. Pentru unii oameni, exercițiile nu ajung, iar operația rămâne o opțiune bună. Decizia o iei tu, informat, de obicei după câteva luni de tratament conservator bine făcut. O discuți cu un chirurg de coloană când distanța pe care o poți merge îți limitează viața sau când apare slăbiciune în picioare.
Mergi la urgență în aceeași zi dacă apar amorțeala în zona dintre picioare, probleme noi cu urina sau scaunul, ori slăbiciune a picioarelor care se agravează de la o zi la alta. Restul semnelor de alarmă pentru spate le-am adunat în articolul despre durerea lombară.
07Întrebări frecvente
Stenoza de canal lombar se agravează inevitabil?
Nu neapărat. La mulți oameni simptomele rămân stabile ani de zile, iar la unii se ameliorează cu exerciții. Slăbiciunea care crește sau distanța de mers care scade rapid sunt semnale să revii la medic.
De ce pot merge pe bicicletă, dar nu pe jos?
Pe bicicletă stai aplecat în față, iar în această poziție canalul lombar se lărgește puțin și nervii au mai mult loc. La mersul drept, canalul se îngustează. E unul dintre semnele care ne orientează spre stenoză.
Ce diferență e între stenoza lombară și hernia de disc?
Hernia de disc apare mai des la oameni sub 60 de ani, de obicei pe un singur picior, și doare des și când stai pe scaun. Stenoza apare la oameni mai în vârstă, dă simptome la mers în ambele picioare și se liniștește la șezut. Despre hernie am scris separat, în articolul despre hernia de disc lombară.
Am nevoie de RMN?
Diagnosticul pornește de la ce simți și de la examinare. RMN-ul confirmă îngustarea și e necesar înainte de o infiltrație sau de o operație, ori când apar semne neurologice. Fără simptome potrivite, o stenoză pe RMN nu explică singură durerea.
Ajută infiltrațiile epidurale cu cortizon?
Într-un studiu randomizat pe 400 de pacienți, cortizonul adăugat anestezicului nu a adus un beneficiu real la 6 săptămâni. Unii pacienți simt totuși o ameliorare temporară. Nu sunt un tratament de fond.
Operația de stenoză merită?
Poate merita când mersul îți e mult limitat și exercițiile bine făcute nu au ajuns. Într-un studiu randomizat, la 2 ani rezultatele au fost apropiate cu kinetoterapia, dar mulți pacienți au ales până la urmă operația. Decizia se ia împreună cu chirurgul, după ce cunoști ambele variante.
Ce poziție de somn e mai bună?
Mulți dorm mai bine pe o parte, cu genunchii ușor îndoiți, sau pe spate cu o pernă sub genunchi. Ambele poziții țin coloana lombară ușor flectată. Evită să dormi pe burtă dacă îți accentuează durerea.
Surse
- Suri P, Rainville J, Kalichman L, Katz JN. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA 2010;304(23):2628–2636. PMC3260477
- Delitto A, Piva SR, Moore CG et al. Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2015;162(7):465–473. PMC6252248
- Friedly JL, Comstock BA, Turner JA et al. A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. N Engl J Med 2014;371(1):11–21. PubMed 24988555
- Minetama M, Kawakami M, Teraguchi M et al. Supervised physical therapy vs. home exercise for patients with lumbar spinal stenosis: a randomized controlled trial. Spine J 2019;19(8):1310–1318. PubMed 30986577
- Kalichman L, Cole R, Kim DH et al. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J 2009;9(7):545–550. PMC3775665
Te opresc picioarele din mers?
La consult verific forța, reflexele și sensibilitatea, pulsul la picioare și șoldurile, ca să știm dacă durerea vine din coloană, din circulație sau din altă parte. Apoi facem împreună un plan de mișcare.