01Când operația de coloană e urgentă
Sunt puține situații în care nu există timp de gândire. Le pun primele pentru că sunt singurele în care o întârziere de zile poate lăsa urme permanente:
- Sindromul de coadă de cal. O hernie mare sau altă leziune apasă pe toate rădăcinile din partea de jos a canalului. Semnele sunt amorțeala în zona perineului și pe interiorul coapselor (zona pe care ai sta pe o șa), urina care nu mai pornește sau scapă necontrolat, pierderea controlului scaunului, slăbiciune în ambele picioare.
- Slăbiciunea care se agravează. Piciorul care „cade” la mers și e mai slab de la o zi la alta, nu doar o amorțeală care rămâne pe loc.
- Mielopatia cervicală care progresează. Mâini tot mai stângace și mers tot mai nesigur, de la o măduvă comprimată în gât. Am explicat-o separat, la mielopatia cervicală.
- Infecția, tumora sau fractura instabilă a coloanei, mai ales cu febră, scădere în greutate sau semne neurologice.
Mergi la urgență în aceeași zi dacă ai amorțeală în zona perineului, dacă nu poți urina sau nu mai controlezi urina ori scaunul, sau dacă slăbiciunea din picioare se agravează rapid. Nu aștepta o programare.
În afara acestor situații, operația de coloană e de obicei o decizie relativă: se poate face, poate ajuta, dar nu e singurul drum și rareori trebuie luată în aceeași săptămână.
02Hernia de disc cu sciatică: operație devreme sau mai târziu
Cea mai frecventă discuție e despre hernia de disc lombară care dă durere pe picior. Un studiu olandez publicat în 2007 a randomizat 283 de pacienți cu sciatică severă, care dura de 6–12 săptămâni. O parte au fost operați devreme (microdiscectomie, în medie după 2,2 săptămâni), ceilalți au continuat tratamentul conservator, cu operație doar dacă era nevoie.
| Rezultat | Ce s-a văzut |
|---|---|
| Durerea de picior | A cedat mai repede la cei operați devreme |
| Dizabilitatea în primul an | Fără diferență semnificativă între grupuri |
| Recuperarea resimțită la un an | 95% în ambele grupuri |
| Operați totuși din grupul conservator | 39% în primul an (în medie după 18,7 săptămâni), 46% până la cinci ani |
| Rezultatele la cinci ani | Fără diferențe semnificative între grupuri |
Ce înseamnă pentru tine: operația cumpără timp, adică durerea de picior trece mai repede. Nu schimbă, în medie, unde ajungi după un an sau după cinci. Dacă durerea e suportabilă și nu ai slăbiciune, poți aștepta fără să pierzi ceva. Dacă durerea e foarte puternică și îți blochează viața sau munca, operația e o alegere rezonabilă.
Urmărirea la cinci ani a arătat și că la aproximativ 21% dintre pacienți recuperarea a rămas nesatisfăcătoare, indiferent de tratament. Vârsta peste 40 de ani, durerea de picior foarte intensă la început și felul în care pacientul trăia emoțional durerea au fost legate de un rezultat mai slab. Am scris mai pe larg despre evoluția naturală a herniei în articolul despre hernia de disc lombară.
03Stenoza de canal și alunecarea de vertebră
La oamenii de peste 60 de ani, discuția e mai des despre stenoza de canal lombar: picioarele obosesc și dor la mers și își revin când te așezi sau te apleci în față. Operația de decompresie se discută când distanța pe care o poți merge scade mult și nu se ameliorează după exerciții și tratament conservator bine făcut. Nu există un număr de metri magic. Contează cât te limitează și ce îți dorești să poți face.
La spondilolisteză, alunecarea unei vertebre peste alta, imaginea arată adesea mai rău decât se simte. Mulți oameni trăiesc cu un grad mic de alunecare fără probleme. Operația, de obicei cu fixarea vertebrelor, intră în discuție când alunecarea comprimă rădăcini și dă durere pe picioare care nu cedează, ori când alunecarea crește.
04Fuziunea vertebrală pentru durerea lombară cronică
Aici e cea mai mare diferență între ce se oferă și ce arată dovezile. Fuziunea înseamnă sudarea a două sau mai multe vertebre cu șuruburi, tije și grefă osoasă. Se propune uneori pentru durerea de spate care durează de ani, fără o compresie clară de nerv și fără instabilitate.
Trei studii randomizate din Norvegia și Marea Britanie au comparat fuziunea cu un program de reabilitare intensivă, care combina exercițiile cu o abordare cognitiv-comportamentală a durerii. Au intrat 473 de pacienți cu durere lombară de cel puțin un an, toți considerați candidați la fuziune. O analiză comună a reevaluat 261 dintre ei după o medie de 11,4 ani.
Diferența pe scala de dizabilitate, de la 0 la 100, a fost de 0,7 puncte, adică practic zero. Nici durerea, nici consumul de medicamente, nici întoarcerea la muncă nu au diferit relevant. Autorii au concluzionat că, ținând cont de riscurile operației și de faptul că rezultatele reabilitării nu s-au deteriorat în timp, fuziunea nu ar trebui preferată acolo unde există programe de reabilitare bune.
Pentru durerea de spate fără nerv comprimat și fără instabilitate, operația rareori e răspunsul.
Asta nu se aplică fracturilor, tumorilor, deformărilor mari sau alunecărilor instabile, unde fuziunea are indicații clare. Se aplică exact situației în care ți se spune „ai discurile uzate, hai să le fixăm”. Despre ce înseamnă discurile uzate pe RMN am scris în articolul despre protruzia discală.
05Ce întrebi înainte să accepți operația
O decizie relativă se ia în doi, cu informații clare. Întrebările pe care le recomand pacienților mei să le pună chirurgului:
- Ce anume operați și de ce credeți că explică exact durerea mea? Se potrivește nivelul de pe RMN cu piciorul care mă doare?
- Ce se întâmplă dacă mai aștept 6–12 săptămâni, cu tratament conservator? Pierd ceva?
- La ce mă pot aștepta pentru durerea de picior și la ce pentru durerea de spate? Nu sunt același lucru.
- Care sunt riscurile operației propuse și cât de des apar la dumneavoastră?
- Cum arată recuperarea: zile de spital, concediu, kinetoterapie, când pot conduce și ridica greutăți?
- Ce variante mai simple există și le-am încercat corect?
O a doua opinie de la un alt chirurg de coloană e o practică normală în decizii relative, iar un chirurg bun nu se supără pe ea. Excepție fac urgențele de la începutul articolului, unde a doua opinie nu are loc.
06Ce faci până la decizie și ce fac eu
- Rămâi activ. Mersul în reprize scurte și activitatea obișnuită, în limita durerii, ajută mai mult decât repausul.
- Exercițiile și kinetoterapia sunt baza tratamentului conservator. Le-am adunat, cu dovezile din spate, în articolul despre exercițiile pentru durerea de spate.
- Medicația se alege la consult, în funcție de stomac, rinichi, inimă și de alte tratamente.
- Infiltrația epidurală, făcută de un medic specializat pe coloană, poate reduce durerea de picior pentru o perioadă la unii pacienți și poate face așteptarea mai ușoară.
Eu nu operez coloana, iar asta îmi dă o poziție comodă: nu am interes în nicio variantă. La consult refac examenul neurologic, citesc RMN-ul cu tine și verific dacă durerea nu vine, de fapt, din altă parte. Șoldul și tendoanele fesiere dau des dureri confundate cu cele de coloană, iar o operație pe coloană nu le rezolvă; am explicat diferențele în ghidul despre durerea de șold. Când găsesc semne care cer chirurgul, te trimit fără ocolișuri.
07Întrebări frecvente
Când e obligatorie operația de hernie de disc?
Când apare sindromul de coadă de cal (amorțeală în zona perineului, tulburări de urinare sau de scaun) sau când slăbiciunea din picior se agravează. În rest, operația e o opțiune, nu o obligație, și se cântărește în funcție de durere și de cât îți limitează viața.
Cât pot aștepta cu o hernie de disc înainte de operație?
Dacă nu ai semne de alarmă, poți aștepta în siguranță câteva săptămâni sau luni cu tratament conservator. În studiul olandez, pacienții care au așteptat au ajuns la un an în același loc ca cei operați devreme, doar că durerea de picior a cedat mai încet.
Ce înseamnă sindromul de coadă de cal?
E compresia tuturor rădăcinilor nervoase din partea de jos a canalului lombar. Dă amorțeală în zona perineului, tulburări de urinare sau de scaun și slăbiciune în picioare. E o urgență chirurgicală și se merge la spital în aceeași zi.
Merită fuziunea vertebrală pentru durerea de spate cronică?
Pentru durerea de spate fără compresie de nerv și fără instabilitate, trei studii randomizate urmărite în medie 11 ani nu au găsit un avantaj al fuziunii față de reabilitarea intensivă. Fuziunea are indicații clare în fracturi, alunecări instabile sau deformări, nu în „discurile uzate”.
Ce medic operează coloana?
Neurochirurgul sau ortopedul specializat pe coloană. Ortopedul generalist, medicul de familie sau neurologul evaluează, tratează conservator și trimit la chirurg când e cazul.
E bine să cer a doua opinie înainte de operația de coloană?
Da, la operațiile care nu sunt urgente. E o practică obișnuită și te ajută să înțelegi dacă indicația e clară sau dacă există alternative. La urgențe nu se amână pentru o a doua opinie.
După operația de hernie de disc mai pot avea dureri?
Da, la o parte dintre pacienți. În urmărirea la cinci ani a studiului olandez, aproximativ unul din cinci pacienți avea o recuperare nesatisfăcătoare, indiferent dacă fusese operat sau tratat conservator. Operația scade de obicei durerea de picior mai mult decât pe cea de spate.
Surse
- Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007;356(22):2245–2256. PubMed 17538084
- Lequin MB, Verbaan D, Jacobs WC et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica: 5-year results of a randomised controlled trial. BMJ Open 2013;3(5):e002534. PMC3657649
- Mannion AF, Brox JI, Fairbank JC. Comparison of spinal fusion and nonoperative treatment in patients with chronic low back pain: long-term follow-up of three randomized controlled trials. Spine J 2013;13(11):1438–1448. PubMed 24200413
Ți s-a recomandat o operație de coloană?
La consult refacem împreună drumul: examenul neurologic, RMN-ul, ce s-a încercat până acum. Îți spun dacă vezi semne care nu se amână sau dacă ai timp pentru tratament conservator și pentru o a doua opinie chirurgicală.