01Ce este spondilolisteza
Coloana lombară e un turn de cinci vertebre așezate una peste alta, legate prin discuri și prin mici articulații în spate. În spondilolisteză, o vertebră alunecă înainte față de cea de sub ea. Cel mai des se întâmplă la ultimele două niveluri: între L4 și L5 sau între L5 și sacru.
Alunecarea nu apare peste noapte și nu „sare” vertebra din loc la o mișcare greșită. E un proces lent, cu două cauze principale, foarte diferite ca vârstă și ca evoluție:
- Forma istmică. Pornește de la o fisură într-o porțiune îngustă a arcului vertebral, numită istm (sau pars interarticularis). Fisura se numește spondiloliză. Apare de obicei în copilărie sau adolescență, mai ales la sporturile cu multe extensii ale spatelui: gimnastică, dans, aruncări, fotbal, tenis. Dacă fisura e pe ambele părți, vertebra poate aluneca în timp.
- Forma degenerativă. Apare după 50 de ani, mai des la femei, prin uzura discului și a articulațiilor din spatele vertebrelor. Arcul vertebral e întreg, dar segmentul își pierde stabilitatea. Nivelul tipic e L4–L5.
Mai există forme rare: după traumatisme puternice, după operații pe coloană sau din malformații prezente de la naștere.
02Ce înseamnă gradele de alunecare
Gradul se măsoară pe radiografia din profil, după cât din lățimea vertebrei de dedesubt a fost „depășită” de vertebra de deasupra:
| Grad | Cât a alunecat vertebra | Ce înseamnă de obicei |
|---|---|---|
| I | sub 25% | cea mai frecventă formă; tratament fără operație în marea majoritate a cazurilor |
| II | 25–50% | urmărire mai atentă, mai ales la copii aflați în creștere |
| III și IV | 50–100% | alunecare mare, discutată de regulă cu un chirurg de coloană |
| V | peste 100% | vertebra a căzut complet în față (spondiloptoză), formă rară |
Formele degenerative trec rar de gradul II. Gradul spune cât s-a mișcat vertebra. Nu spune cât de tare doare și nici dacă e nevoie de operație. Acolo decid simptomele.
03Ce simptome explică și ce nu
Mulți oameni au spondiloliză sau o alunecare ușoară și nu știu, pentru că nu îi doare nimic. Un studiu din cohorta Framingham, din Statele Unite, a analizat tomografiile a 188 de adulți între 40 și 80 de ani, luați din populația generală. Spondiloliza a apărut la 11,5% dintre ei, aproape dublu față de ce se credea din radiografiile simple. Nici spondiloliza, nici alunecarea istmică sau cea degenerativă nu au fost legate semnificativ de durerea de spate din ultimul an.
O spondilolisteză văzută pe imagine nu e automat cauza durerii tale. De aceea mă uit întâi la om, apoi la radiografie.
Când alunecarea dă simptome, ele arată de obicei așa:
- Durere lombară mecanică, mai mare la stat mult în picioare, la aplecarea pe spate și la efort, mai mică la stat jos.
- Durere și greutate în picioare la mers, care cedează când te așezi sau te apleci înainte, de exemplu sprijinit pe căruciorul de la supermarket. E semnul îngustării canalului, frecvent în forma degenerativă.
- Durere care coboară pe un picior, când o rădăcină nervoasă e strânsă la ieșirea din coloană. Seamănă cu sciatica din hernia de disc, iar cele două pot apărea împreună.
- La adolescenți, durere lombară la sport și mușchi ai coapsei foarte „strânși” în spate.
Durerea de spate la un tânăr cu disc lezat arată altfel decât la cineva cu o alunecare, iar tratamentul diferă. Am explicat separat cum evoluează hernia de disc lombară.
04Se agravează alunecarea în timp?
E prima întrebare pe care o primesc. Pentru forma degenerativă, o analiză sistematică din 2023 a adunat 10 studii care au urmărit pacienții pe radiografii repetate, pe perioade între 4 și 25 de ani. Alunecarea a crescut la 12–34% dintre ei. Altfel spus, cam două treimi nu au avut nicio progresie. Tot în acele studii, 12–20% dintre oamenii fără alunecare la început au dezvoltat una pe parcurs, semn că e în bună parte o schimbare legată de vârstă.
Chiar și când alunecarea crește puțin, segmentul se stabilizează adesea singur: discul se tasează, apar osteofite care „sudează” parțial vertebrele. Nu repet radiografia an de an fără motiv. O cer din nou când se schimbă simptomele.
La copii și adolescenți urmărirea e mai atentă, pentru că o alunecare istmică poate crește în perioada de creștere rapidă.
05Spondiloliza la tineri și sportivi
La un adolescent care face sport și are durere lombară de câteva săptămâni, mai ales la aplecarea pe spate, mă gândesc din start la o fisură de istm. Diagnosticul se confirmă prin imagistică, de obicei RMN, care vede și leziunile proaspete.
Vestea bună vine dintr-o meta-analiză din 2009 pe 665 de copii și tineri tratați fără operație: 83,9% au avut un rezultat clinic bun după cel puțin un an. Corsetul nu a schimbat rezultatul față de tratamentul fără corset. Fisura s-a sudat pe imagini doar la 28% dintre ei, dar asta nu a contat pentru durere. Leziunile prinse devreme s-au vindecat mult mai des (68%) decât cele vechi, iar cele pe o singură parte mai des decât cele bilaterale.
O altă meta-analiză, pe 376 de sportivi adolescenți cu spondiloliză fără alunecare, a găsit revenirea la competiție la 92,2% dintre cei tratați fără operație și la 90,3% dintre cei operați. În practică, asta înseamnă câteva luni de pauză de la mișcările care provoacă durerea, apoi kinetoterapie pentru trunchi și șolduri și revenire treptată la sport.
06Tratamentul conservator și când se discută operația
Pentru majoritatea adulților, primul plan arată așa:
- Rămâi activ. Mersul, bicicleta staționară și înotul sunt de obicei bine tolerate. Repausul la pat nu stabilizează coloana.
- Kinetoterapie pentru mușchii trunchiului, ai fesierilor și ai coapselor, cu exerciții alese să nu forțeze extensia în fazele dureroase. Forța se construiește în timp, cum am explicat în ghidul despre antrenamentul de forță pe săptămână.
- Analgezice pe termen scurt în puseurile dureroase, alese după stomac, rinichi și inimă.
- Infiltrațiile la coloană (epidurale sau în articulațiile mici) pot calma un puseu de durere pe picior la unii pacienți. Le face un medic specializat pe coloană, iar efectul e de obicei temporar.
O spun deschis, pentru că lucrez cu PRP: nu există studii bune care să arate că infiltrațiile cu PRP tratează spondilolisteza. Nu le propun pentru asta.
Operația intră în discuție când durerea pe picior sau mersul limitat de durere persistă luni de zile în ciuda tratamentului bine făcut, când apare slăbiciune în picior sau când alunecarea e mare. În studiul american SPORT, pacienții cu spondilolisteză degenerativă operați au avut, în analiza după tratamentul primit efectiv, durere și funcție mai bune decât cei tratați fără operație, până la 8 ani. Mulți pacienți au schimbat însă grupul de tratament, ceea ce face comparația mai puțin curată. La adulții cu formă istmică și durere severă de peste un an, un studiu suedez randomizat pe 111 pacienți a găsit rezultate mai bune după fuziune decât după un program de exerciții.
Dacă se adaugă sau nu fuziunea (prinderea vertebrelor cu șuruburi și tije) la decompresie e încă o discuție deschisă. Un studiu randomizat publicat în New England Journal of Medicine pe 66 de pacienți a găsit un câștig puțin mai mare la scorul fizic al calității vieții după fuziune și mai puține reoperații (14% față de 34%). O meta-analiză din 2023 a șapte studii nu a găsit însă diferență de funcție, durere de picior sau durere de spate la doi ani. Decizia o ia chirurgul de coloană împreună cu tine, după stabilitatea segmentului pe radiografiile în flexie și extensie.
Mergi la urgențe în aceeași zi dacă apare amorțeală în zona perineului, probleme noi cu urina sau scaunul, ori slăbiciune a unui picior care se agravează de la o zi la alta. Celelalte semne de alarmă sunt adunate în articolul despre durerea lombară.
07Întrebări frecvente
Se poate pune vertebra la loc?
Nu prin manevre, masaj sau exerciții. Vertebra nu „sare” la loc. Scopul tratamentului e ca segmentul să fie stabil și să nu te doară, iar asta se poate obține fără ca imaginea de pe radiografie să se schimbe.
Spondilolisteza de gradul I e gravă?
De cele mai multe ori, nu. E forma cea mai frecventă, se tratează aproape întotdeauna fără operație și multe persoane o au fără să știe. Contează ce simptome ai, nu doar gradul scris pe buletin.
Pot face sport cu spondilolisteză?
În majoritatea cazurilor, da. Alegem sportul și doza după simptome. Mersul, înotul și bicicleta sunt de obicei bine tolerate. Sporturile cu extensii repetate ale spatelui le reluăm treptat, după ce durerea s-a calmat și trunchiul s-a întărit.
Trebuie să port corset?
Nu de rutină. La tinerii cu spondiloliză, o meta-analiză nu a găsit rezultate clinice mai bune cu corset față de tratamentul fără corset. Uneori îl folosim pe termen scurt, într-un puseu dureros, dar nu înlocuiește exercițiile.
Ce mișcări să evit?
În perioadele dureroase, aplecările repetate pe spate, ridicatul greutăților mari deasupra capului și săriturile pe suprafețe dure. Nu e o listă pe viață. Le reintroducem treptat, pe măsură ce trunchiul devine mai puternic.
Ce investigații sunt necesare?
Radiografia din profil arată alunecarea și gradul ei, iar cea în flexie și extensie arată dacă segmentul se mișcă. RMN-ul îl cer când durerea coboară pe picior, când apar semne neurologice sau la un adolescent la care bănuiesc o fisură proaspătă.
Când trebuie operată spondilolisteza?
Când durerea pe picior sau limitarea mersului persistă luni de zile în ciuda tratamentului corect, când apare slăbiciune în picior sau când alunecarea e mare și progresează. Urgent, doar la semnele de alarmă: amorțeală în zona perineului sau probleme cu urina și scaunul.
Surse
- Kalichman L, Kim DH, Li L et al. Spondylolysis and spondylolisthesis: prevalence and association with low back pain in the adult community-based population. Spine 2009;34(2):199–205. PMC3793342
- Atalay B, Gadjradj PS, Sommer FS et al. Natural history of degenerative spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis. World Neurosurg 2023;176:e634–e643. PubMed 37271258
- Klein G, Mehlman CT, McCarty M. Nonoperative treatment of spondylolysis and grade I spondylolisthesis in children and young adults: a meta-analysis of observational studies. J Pediatr Orthop 2009;29(2):146–156. PubMed 19352240
- Overley SC, McAnany SJ, Andelman S et al. Return to play in adolescent athletes with symptomatic spondylolysis without listhesis: a meta-analysis. Global Spine J 2018;8(2):190–197. PMC5898678
- Abdu WA, Sacks OA, Tosteson ANA et al. Long-term results of surgery compared with nonoperative treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis in the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine 2018;43(23):1619–1630. PMC6185822
- Möller H, Hedlund R. Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis: a prospective randomized study, part 1. Spine 2000;25(13):1711–1715. PubMed 10870148
- Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med 2016;374(15):1424–1434. PubMed 27074067
- Gadjradj PS, Basilious M, Goldberg JL et al. Decompression alone versus decompression with fusion in patients with lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J 2023;32(3):1054–1067. DOI 10.1007/s00586-022-07507-1
Ți s-a scris „spondilolisteză” pe radiografie?
La consult pun față în față imaginea cu ce simți: unde doare, la ce mișcări, dacă nervii sunt afectați. Îți spun clar dacă alunecarea explică durerea și ce plan are sens, de la exerciții până la trimiterea la un chirurg de coloană.