01Ce este mielopatia cervicală degenerativă
Prin canalul vertebral din gât trece măduva spinării, care duce comenzile de la creier spre mâini, spre picioare și spre vezică. Cu anii, discurile se tasează și bombează, marginile vertebrelor fac osteofite, iar ligamentul din spatele canalului se îngroașă. Canalul se îngustează. Dacă spațiul scade destul, măduva ajunge comprimată și începe să funcționeze mai prost. Asta e mielopatia.
Este cea mai frecventă cauză de suferință a măduvei spinării la adulți, la nivel mondial, după grupul de cercetători care a scris ghidul AO Spine. Evoluează de obicei lent, în pași mici, de aceea oamenii se obișnuiesc cu ea și o pun pe seama vârstei, a artrozei sau a „circulației”. La unii, compresia vine de la o osificare a ligamentului din spatele vertebrelor.
Mielopatia nu doare neapărat. Gâtul poate fi liniștit, iar semnele apar în mâini și în picioare.
02Semnele mielopatiei cervicale: mâinile și mersul
Semnele pe care le întreb la consult sunt concrete, din viața de zi cu zi:
- Stângăcia mâinilor. Nasturii se încheie greu, scrisul s-a urâțit, scapi cheile, tastezi cu greșeli, nu mai prinzi bine monedele din portofel.
- Amorțeală difuză. Furnicături în toate degetele sau în ambele mâini, ca și cum ai purta mănuși, nu pe teritoriul unui singur nerv.
- Mersul nesigur. Picioarele se simt grele sau „de lemn”, mergi cu picioarele mai depărtate, te ții de balustradă pe scări, te dezechilibrezi mai ușor pe întuneric.
- Senzații la aplecarea capului. Unii simt un fel de descărcare electrică pe spate sau în brațe când își apleacă bărbia spre piept.
- În formele avansate: urinare urgentă, greu de amânat, și slăbiciune care se vede.
Cea mai frecventă confuzie e cu tunelul carpian sau cu nervul ulnar prins la cot. Diferențele se văd destul de clar la examen:
| Ce observi | Mielopatie cervicală | Rădăcină nervoasă iritată în gât | Tunel carpian |
|---|---|---|---|
| Unde e amorțeala | Difuz, în ambele mâini | Pe o fâșie a unui braț | Degetul mare, arătătorul, mijlociul |
| Durere | Poate lipsi | Durere care coboară din gât în braț | Noaptea, în mână și în încheietură |
| Mersul | Nesigur, cu echilibru mai slab | Normal | Normal |
| Reflexele | Vii, exagerate | Scăzute pe rădăcina afectată | Normale |
Am explicat separat durerea din gât care coboară în braț și simptomele tunelului carpian. Se pot și suprapune: un om poate avea și tunel carpian, și o măduvă comprimată, iar atunci operația la încheietură nu rezolvă stângăcia.
03Măduva atinsă pe RMN, dar fără simptome: ce înseamnă
Tot mai mulți oameni fac un RMN cervical pentru durere de gât și primesc un rezultat cu „amprentare medulară” sau „compresie a măduvei”. O analiză din 2021 a adunat 19 studii și a estimat că, într-o populație sănătoasă, 24,2% dintre oameni au o astfel de compresie pe RMN fără niciun simptom. Doar 2,3% aveau și semnele unei mielopatii.
Ghidul AO Spine din 2017 tratează direct situația: nu recomandă operația preventivă la oamenii cu măduva comprimată pe imagine, dar fără semne de mielopatie și fără durere de rădăcină. Recomandă în schimb să afle ce semne să urmărească și să fie reevaluați periodic. Cei care au și o rădăcină iritată, cu durere sau amorțeală în braț, au un risc mai mare de a face mielopatie și trebuie urmăriți mai atent.
Pe scurt, cuvântul „compresie” de pe hârtie nu e o sentință. Examenul neurologic decide dacă măduva suferă sau doar are mai puțin loc. Despre cum se citesc ceilalți termeni de pe RMN, cum ar fi protruzia sau bombarea, am scris în articolul despre protruzia discală.
04Cum se pune diagnosticul de mielopatie cervicală
La consult încep cu întrebările de mai sus, apoi cu examenul. Verific reflexele de la brațe și de la picioare, care în mielopatie sunt de obicei mai vii decât ar trebui. Caut câteva semne specifice, cum e semnul Hoffmann, în care degetele se flexează reflex când lovesc ușor unghia degetului mijlociu. Îți cer să mergi pe o linie, cu un picior în fața celuilalt, să stai cu ochii închiși, să deschizi și să închizi pumnul repede.
Confirmarea se face prin RMN cervical, care arată unde e îngustat canalul și dacă măduva are deja o modificare de semnal, adică o zonă suferindă. Uneori se face și o electromiografie, mai ales când trebuie separată mielopatia de un tunel carpian sau de o neuropatie. Ecografia, pe care o folosesc zilnic pentru tendoane și nervi periferici, nu vede măduva din canalul vertebral.
Eu nu operez coloana. Rolul meu e să recunosc semnele, să le diferențiez de cele care vin din încheietură sau din cot și să te trimit fără întârziere la un neurochirurg sau la un ortoped de coloană când semnele o cer.
05Ce spune ghidul AO Spine despre operație
Severitatea se măsoară cu un scor numit mJOA, care punctează folosirea mâinilor, mersul, sensibilitatea și controlul vezicii. Un scor de 15 sau mai mult înseamnă formă ușoară, 12–14 formă moderată, sub 12 formă severă. Ghidul din 2017 recomandă:
| Situația | Recomandarea |
|---|---|
| Mielopatie moderată sau severă | Operație de decompresie |
| Mielopatie ușoară | Operație sau o perioadă de reabilitare structurată, supravegheată; operație dacă semnele se agravează sau nu se ameliorează |
| Compresie pe RMN, fără semne și fără durere de rădăcină | Fără operație preventivă; informare despre semne și urmărire clinică |
| Compresie pe RMN cu durere sau amorțeală de rădăcină | Operație sau urmărire atentă și reabilitare; risc mai mare de a dezvolta mielopatie |
Ce se poate aștepta de la operație? Un studiu multicentric nord-american a urmărit 278 de pacienți operați pentru mielopatie, dintre care 30,6% aveau formă ușoară, 39,6% moderată și 29,9% severă. La un an, funcția, gradul de dizabilitate și calitatea vieții s-au îmbunătățit semnificativ în toate cele trei grupuri. Complicații au apărut la 18,7% dintre pacienți, fără diferențe între grupuri. Decizia se ia știind că operația are și ea riscurile ei.
06De ce nu se amână formele moderate
Măduva spinării se reface greu. Operația oprește compresia și, de multe ori, aduce o ameliorare, dar ce s-a pierdut după luni sau ani de compresie nu revine întotdeauna complet. De aceea ghidul recomandă operația în formele moderate, în loc de așteptare.
Mai e un motiv. O măduvă deja strâmtorată suportă prost un traumatism. O analiză din 2017 a găsit, pe baza a două cohorte retrospective, că oamenii cu mielopatie spondilotică ajung la spital cu o leziune a măduvei cu o rată de 13,9 la 1.000 de persoane pe an. Calitatea dovezilor e scăzută, dar mesajul practic e clar: căderile și mișcările bruște ale gâtului contează mai mult pentru tine decât pentru altcineva.
- Evită manipulările bruște ale gâtului, cu pocnituri, până nu știi ce ai în canal.
- Fă casa mai sigură la mers: lumină noaptea, fără covoare care alunecă, balustradă pe scări.
- Notează-ți ce nu mai poți face ușor cu mâinile și cât poți merge, ca să vezi dacă se schimbă.
Mergi repede la medic, în aceeași zi sau a doua zi, dacă stângăcia sau mersul se agravează vizibil în câteva zile, dacă ai căzut și ai acum amorțeli noi în brațe sau în picioare, ori dacă nu mai controlezi urina. După o cădere cu lovitură la cap sau la gât și slăbiciune în membre, mergi la urgență.
Durerea de gât obișnuită, fără aceste semne, are alt drum și alt tratament, pe care l-am descris în articolul despre durerea cervicală. Dacă se discută operația, întrebările utile înainte de decizie sunt adunate în articolul despre când e necesară operația de coloană.
07Întrebări frecvente
Care sunt primele semne ale mielopatiei cervicale?
De obicei stângăcia mâinilor (nasturi, scris, obiecte scăpate), amorțeala difuză a degetelor și un mers mai nesigur. Pot apărea treptat, pe parcursul lunilor, și fără durere de gât.
Mielopatia cervicală se vindecă fără operație?
Compresia mecanică nu dispare de la sine. În formele ușoare, ghidul acceptă o perioadă de reabilitare supravegheată, cu operație dacă semnele se agravează. În formele moderate și severe, ghidul recomandă operația.
Ce diferență e între mielopatie și radiculopatie cervicală?
Radiculopatia înseamnă o singură rădăcină nervoasă iritată: durere și amorțeală pe o fâșie a unui braț. Mielopatia înseamnă măduva comprimată: stângăcie în ambele mâini, mers nesigur, reflexe exagerate. Prima se ameliorează des fără operație, a doua cere o evaluare mai rapidă.
Am compresie medulară pe RMN, dar nu am simptome. Trebuie să mă operez?
Ghidul AO Spine nu recomandă operația preventivă în această situație. Recomandă să cunoști semnele de mielopatie și să fii reevaluat periodic. Dacă ai și durere sau amorțeală pe traseul unei rădăcini, urmărirea trebuie să fie mai atentă.
Ce medic tratează mielopatia cervicală?
Operația o face neurochirurgul sau ortopedul specializat pe coloană. Medicul de familie, neurologul sau ortopedul care vede primul semnele are rolul de a le recunoaște și de a trimite pacientul repede la RMN și la chirurg.
Pot face kinetoterapie dacă am mielopatie?
În formele ușoare, ghidul acceptă o reabilitare structurată și supravegheată, cu reevaluări. Se evită manipulările bruște ale gâtului și tracțiunile forțate. În formele moderate, kinetoterapia nu înlocuiește decompresia.
Amorțeala din mâini e de la gât sau de la tunelul carpian?
Tunelul carpian amorțește de obicei degetul mare, arătătorul și mijlociul și se agravează noaptea. Mielopatia dă amorțeală difuză în ambele mâini, cu stângăcie și mers nesigur. Examenul neurologic și, uneori, electromiografia le separă.
Surse
- Fehlings MG, Tetreault LA, Riew KD et al. A clinical practice guideline for the management of patients with degenerative cervical myelopathy: recommendations for patients with mild, moderate, and severe disease and nonmyelopathic patients with evidence of cord compression. Global Spine J 2017;7(3 Suppl):70S–83S. PMC5684840
- Fehlings MG, Wilson JR, Kopjar B et al. Efficacy and safety of surgical decompression in patients with cervical spondylotic myelopathy: results of the AOSpine North America prospective multicenter study. J Bone Joint Surg Am 2013;95(18):1651–1658. PubMed 24048552
- Smith SS, Stewart ME, Davies BM, Kotter MRN. The prevalence of asymptomatic and symptomatic spinal cord compression on magnetic resonance imaging: a systematic review and meta-analysis. Global Spine J 2021;11(4):597–607. PMC8119927
- Tetreault LA, Karadimas S, Wilson JR et al. The natural history of degenerative cervical myelopathy and the rate of hospitalization following spinal cord injury: an updated systematic review. Global Spine J 2017;7(3 Suppl):28S–34S. PMC5684834
Ți-au devenit mâinile stângace?
La consult fac examenul neurologic al mâinilor și al mersului, deosebesc mielopatia de tunelul carpian și de nervul ulnar prins la cot și, dacă e cazul, te îndrum fără întârziere la RMN și la chirurgul de coloană.