01Ce este neuromul Morton
Între oasele lungi din partea din față a piciorului, metatarsienele, trec nervii care duc sensibilitatea spre degete. Fiecare nerv se desparte în două ramuri, câte una pentru fețele alăturate a două degete. Locul cel mai expus e spațiul dintre metatarsienele 3 și 4. Acolo, la fiecare pas, nervul e strâns între capetele oaselor și ligamentul care le leagă.
Iritat timp îndelungat, nervul se îngroașă și se învelește în țesut fibros. Numele de „neurom” induce în eroare: nu e o tumoră și nu se transformă în ceva malign. E un nerv îngroșat și sensibil.
Apare mai ales la femei între 40 și 60 de ani. În studiul randomizat din Edinburgh, 85% dintre pacienți erau femei, cu o vârstă medie de 53 de ani. Pantofii cu vârf îngust și tocurile, care mută greutatea pe antepicior și strâng degetele, sunt factorul cel mai des întâlnit.
02Cum îl recunoști
- Arsură sau curent între degetele 3 și 4, mai rar între 2 și 3, care poate iradia spre vârful lor.
- Senzația de pietricică sau de șosetă încrețită sub talpă, deși acolo nu e nimic.
- Amorțeală pe fețele alăturate ale celor două degete.
- Ușurare când îți scoți pantoful și masezi antepiciorul. Desculț, pe o suprafață moale, doare rar.
Durerea de neurom e de obicei între degete, nu sub capul unui os. Când te doare chiar sub baza unui deget, la apăsare, mă gândesc la alte cauze. Poate fi o suprasolicitare a articulației, o leziune a plăcii plantare sau o fisură de stres a unui metatarsian, frecventă la cei care au crescut brusc mersul sau alergarea. Problemele degetului mare țin de altă poveste, pe care am descris-o în articolul despre hallux valgus.
Un neurom doare mai ales în pantof și se liniștește desculț. O fisură de stres doare la fiecare pas, indiferent ce porți.
03Diagnosticul: examinarea și ecografia
La consult apăs între capetele metatarsienelor, din talpă, în timp ce strâng antepiciorul din lateral. Dacă îți reproduc arsura cunoscută, uneori cu un mic declic pe care îl simt sub degete, diagnosticul e foarte probabil.
Ecografia îl confirmă în aceeași ședință. Neuromul apare ca un nodul alungit, mai închis la culoare, între capetele oaselor. Pot apăsa cu transductorul exact pe el și te pot întreba dacă asta e durerea. Văd și bursa dintre metatarsiene, care se inflamează des împreună cu neuromul, și pot exclude o leziune a plăcii plantare.
O meta-analiză din 2015 a adunat 14 studii în care diagnosticul a fost verificat chirurgical. Ecografia a găsit 91% dintre neuromi, iar RMN-ul 90%, fără diferență reală între ele. RMN-ul l-am cerut mai ales când bănuiesc altceva: o fisură de stres încă invizibilă pe radiografie sau o problemă în articulație. Despre cum aleg între cele două am scris în articolul despre ecografie sau RMN.
Un detaliu important: la oamenii fără nicio durere, ecografia sau RMN-ul găsesc uneori un nerv puțin îngroșat. Dimensiunea pe imagine nu e diagnosticul. Contează dacă nodulul văzut e locul care te doare.
04Încălțămintea și pernuțele: primul pas
Ideea e simplă: mai mult loc pentru degete și mai puțină presiune sub capetele metatarsienelor.
- Vârf lat și înalt, în care degetele să se poată mișca. Strâmtoarea laterală e problema principală.
- Toc jos, sub 3–4 cm pentru purtarea de zi cu zi.
- Talpă cu amortizare și, la nevoie, ușor curbată în față, ca să nu se îndoaie mult antepiciorul.
- Pernuță metatarsiană lipită în pantof sau pe o branțuri. Se pune în spatele capetelor metatarsienelor, nu sub ele, ca să le ridice și să deschidă spațiul dintre ele. Poziția corectă o stabilim la consult. Mutată un centimetru, poate face mai rău.
Cât ajută singure aceste schimbări? Un studiu turcesc pe 82 de pacienți a comparat ca prim tratament modificarea încălțămintei cu ortezele și infiltrația cu corticoid. La un an, 82% dintre cei cu infiltrație aveau ameliorare completă sau parțială, față de 63% dintre cei doar cu pantofi și orteze. Satisfacția a fost mai bună cu infiltrația, dar diferența de la un an nu a atins pragul statistic. Pentru mulți oameni, pantofii buni ajung. Pentru alții, sunt baza peste care adăugăm altceva.
05Infiltrațiile: ce arată studiile
Cel mai solid studiu vine din Edinburgh: 131 de pacienți, toți cu infiltrație ghidată ecografic. Jumătate au primit corticoid cu anestezic, jumătate doar anestezic, fără să știe ce primesc. La 3 luni, cei cu corticoid au evaluat sănătatea piciorului cu 14,1 puncte mai bine pe o scală de 100. Diferența era prezentă și la o lună. Mărimea neuromului pe ecografie nu a schimbat rezultatul.
Cât durează efectul? O urmărire britanică a 45 de neuromi infiltrați o singură dată a găsit că, la o medie de 4,8 ani, infiltrația încă funcționa la 36% dintre ei. Ceilalți au avut nevoie de încă o infiltrație sau de operație. 44% din grupul inițial ajunseseră la operație. Un rezultat bun la un an a anunțat, în general, un efect de durată.
Fac infiltrația ghidat ecografic, ca să ajung exact în spațiul dintre metatarsiene. Nu o repet des. Corticoidul repetat poate subția grăsimea de sub talpă, care e perna ta naturală la mers. Despre principiile infiltrațiilor în general am scris în pagina despre infiltrațiile intraarticulare.
Există și alte variante injectabile, cu alcool, ori metode cu radiofrecvență sau crioterapie. Datele despre ele vin mai ales din serii de cazuri, fără grupuri de control solide. PRP-ul nu are, în acest moment, studii care să mă facă să-l propun pentru neuromul Morton.
06Când se operează
Operația intră în discuție când durerea te limitează după câteva luni de încălțăminte potrivită și după una sau două infiltrații bine făcute. Se scoate porțiunea de nerv îngroșată sau se eliberează ligamentul care îl strânge.
O analiză sistematică din 2018 a 29 de studii a găsit rezultate mai bune cu tratamentul chirurgical decât cu cel conservator. Autorii au subliniat însă că majoritatea studiilor sunt serii de cazuri, cu puține studii randomizate. Trebuie să știi dinainte și consecințele: după scoaterea nervului, fețele alăturate ale celor două degete rămân de obicei amorțite. Uneori, capătul nervului secționat formează un nou neurom dureros, care e mai greu de tratat decât primul.
De aceea nu grăbesc operația. Când e nevoie de ea, te trimit la un chirurg de picior cu experiență în această intervenție.
07Întrebări frecvente
Neuromul Morton e o tumoră?
Nu. E un nerv îngroșat și învelit în țesut fibros, din cauza compresiei repetate. Nu se transformă în ceva malign. Numele de „neurom” e doar istoric.
Trece neuromul Morton singur?
Simptomele se pot liniști mult cu încălțăminte largă, toc jos și o pernuță metatarsiană bine poziționată. Nervul îngroșat nu dispare, dar poate să nu mai doară. Dacă porți în continuare pantofi strâmți, revine.
Se vede neuromul Morton pe ecografie?
Da. Într-o meta-analiză pe 14 studii, ecografia a găsit 91% dintre neuromi, la fel de bine ca RMN-ul, cu 90%. Avantajul ecografiei e că pot apăsa exact pe nodul și verifica dacă reproduce durerea ta.
Ajută infiltrația cu cortizon?
Într-un studiu randomizat pe 131 de pacienți, infiltrația cu corticoid a ajutat mai mult decât anestezicul simplu la 1 și la 3 luni. La aproape 5 ani, efectul unei singure infiltrații se menținea la circa o treime dintre neuromi. O fac ghidată ecografic și nu o repet des.
Ce pantofi să port?
Pantofi cu vârf lat și înalt, toc jos și talpă cu amortizare. Evită vârfurile ascuțite și tocurile înalte zilnic. O pernuță metatarsiană pusă corect, în spatele capetelor oaselor, ajută la mulți pacienți.
Rămân cu amorțeală după operație?
De obicei da, pe fețele alăturate ale celor două degete, pentru că porțiunea de nerv se scoate. Mulți pacienți o acceptă ușor în schimbul dispariției durerii. Discută riscurile cu chirurgul înainte.
Pot alerga cu neurom Morton?
De multe ori da, cu pantofi cu vârf larg, șireturile mai lejere pe antepicior și o pernuță metatarsiană. Dacă durerea apare la fiecare ieșire, reducem distanța până la consult și verificăm să nu fie o fisură de stres.
Surse
- Bignotti B, Signori A, Sormani MP et al. Ultrasound versus magnetic resonance imaging for Morton neuroma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2015;25(8):2254–2262. PubMed 25809742
- Thomson CE, Beggs I, Martin DJ et al. Methylprednisolone injections for the treatment of Morton neuroma: a patient-blinded randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2013;95(9):790–798. PubMed 23636185
- Hau MYT, Thomson L, Aujla R et al. Medium-term results of corticosteroid injections for Morton's neuroma. Foot Ankle Int 2021;42(4):464–468. PubMed 33106028
- Saygi B, Yildirim Y, Saygi EK et al. Morton neuroma: comparative results of two conservative methods. Foot Ankle Int 2005;26(7):556–559. PubMed 16045848
- Valisena S, Petri GJ, Ferrero A. Treatment of Morton's neuroma: a systematic review. Foot Ankle Surg 2018;24(4):271–281. PubMed 29409240
Simți o pietricică în pantof care nu e acolo?
La consult caut punctul exact al durerii, fac testul de compresie a antepiciorului și văd nervul pe ecografie în aceeași ședință. Dacă e nevoie de infiltrație, o fac ghidată ecografic.