Entorsa de genunchi cu leziune de ligament colateral medial

01Ce este ligamentul colateral medial

Pe partea interioară a genunchiului, o bandă fibroasă leagă femurul de tibie și ține articulația să nu se deschidă spre interior. Este ligamentul colateral medial, prescurtat LCM. La fiecare pas, când calci pe picior, el rezistă la o forță care încearcă să împingă genunchiul spre interior, adică spre valgus.

Nu e o structură unică. Are un strat superficial, cel mai important, un strat profund care se prinde de menisc și o întăritură în spate, ligamentul oblic posterior. Împreună formează compartimentul medial stabil al genunchiului. De aceea o lovitură în aceeași zonă poate atinge doar banda superficială ori poate implica și meniscul din interior.

Ligamentul colateral medial este cel mai des lezat ligament al genunchiului, iar leziunile lui apar mai ales la sportivii tineri, la un contact în valgus sau la o răsucire cu piciorul sprijinit. Fotbalul, rugby-ul, handbalul, schiul și sporturile de contact sunt cele care îl pun cel mai des la încercare. Durerea pe interior poate veni însă și din alte structuri, iar diferențele dintre ele sunt explicate în articolul despre durerea pe partea interioară a genunchiului.

02Gradele I, II și III: ce înseamnă fiecare

Medicii împart entorsele în trei grade, după cât s-a rupt din ligament și cât de mult se deschide genunchiul la examinare.

• Gradul I. Fibrele sunt întinse, nu rupte. Durerea e locală, fără senzația că genunchiul cedează. La test, ligamentul ține ferm.
• Gradul II. Ruptură parțială. Durerea e mai mare, apare umflare, iar la test genunchiul se deschide puțin, dar se oprește cu un punct de rezistență clar.
• Gradul III. Ruptură completă. Genunchiul se deschide vizibil la valgus și nu mai are acel punct de stop ferm. Poate apărea senzația clară de instabilitate.

Gradul se stabilește în primul rând la examinarea clinică, cu mâinile pe genunchi. Imagistica ajută, dar nu înlocuiește mâinile. Un studiu care a comparat criteriile de pe RMN cu examenul clinic a arătat că gradarea pe imagini a fost inexactă pentru rupturile complete și doar discutabilă pentru cele parțiale.

Un genunchi cu grad II se deschide puțin la test, dar oprește ferm. Gradul III nu se oprește deloc.

03Cum pun diagnosticul

Testul de bază este stresul în valgus. Împing ușor genunchiul spre interior cu o mână pe coapsă și una pe gambă, mai întâi cu genunchiul întins complet, apoi cu el flexat la 30 de grade. Poziția contează: la 30 de grade simt mai ales ligamentul superficial, iar la întindere completă pot prinde și structurile din spate. Compar mereu cu genunchiul sănătos, pentru că fiecare om are o oarecare laxitate normală.

Adaug ecografia musculoscheletală, pe care o fac în aceeași ședință. Văd ligamentul, eventuala inflamație și, la nevoie, măsor pe ecran cât se deschide compartimentul medial la o presiune controlată. Un studiu pe genunchi de cadavru a arătat că o distanță între tibie și femur de peste 13,8 mm, la 20 de grade flexie și sub forță de valgus, indică o leziune a stratului profund.

Radiografia o cer când bănuiesc și o fractură ori când vreau să văd deschiderea compartimentului. RMN-ul are rost când leziunea pare severă, când se asociază cu un menisc sau un ligament încrucișat, sau înainte de o decizie chirurgicală. Durerea pe interior poate veni și dintr-o ruptură de menisc, care se comportă altfel și pe care o diferențiez la consult.

04Tratamentul fără operație: orteză articulată și kinetoterapie

Vestea bună este că majoritatea leziunilor de LCM se vindecă singure, pentru că ligamentul are o capacitate bună de vindecare. Un studiu care a urmărit cinci ani sportivi cu ruptură completă, tratați cu o orteză articulată laterală și reabilitare funcțională precoce, a arătat scoruri ale genunchiului aproape de maxim la final, comparabile cu ce se obține prin operație sau imobilizare.

Orteza articulată nu blochează mișcarea, ci doar limitează deschiderea spre interior. Un studiu randomizat recent, pe 64 de adulți cu leziuni moderate și severe, a comparat două setări de unghi: una mai permisivă, până la 0-90 de grade, și una mai restrictivă, între 30 și 90 de grade. Ambele au mers bine, iar la 12 săptămâni 73% dintre participanți aveau o diferență de laxitate sub un milimetru față de genunchiul sănătos. Cei cu orteza mai restrictivă au purtat-o mai consecvent.

Practic, se pornește cu orteza în perioada acută, se pune greutate pe picior cât permite disconfortul și se începe kinetoterapia devreme, cu exerciții de mobilitate și de forță pentru coapsă. Ligamentul se vindecă, dar mușchii din jur trebuie recâștigați ca genunchiul să fie sigur. Doza de mișcare din această perioadă seamănă cu ce se face la o entorsă de gleznă: repaus relativ, nu imobilizare lungă.

05De ce se asociază așa des cu ruptura de LCA

Aceeași forță care rupe LCM, un valgus cu răsucire, poate rupe în același moment și ligamentul încrucișat anterior, LCA. Combinația e frecventă: într-o analiză a 18 studii, leziunile combinate de LCA și LCM reprezentau aproximativ 20% din toate leziunile ligamentare ale genunchiului.

Contează pentru că schimbă planul. Când e implicat și LCA, genunchiul e instabil în mai multe direcții, iar examinarea și decizia de tratament devin mai complexe. Vestea din aceeași analiză este că, la leziunile combinate, felul în care se tratează LCM, fie fără operație, fie chirurgical, nu a schimbat rezultatele raportate de pacienți, mobilitatea sau forța. Adesea se lasă LCM să se vindece în perioada de reabilitare, iar intervenția asupra LCA se face ceva mai târziu, când genunchiul și-a recâștigat mobilitatea. Despre partea de LCA am scris pe larg în articolul despre ruptura de LCA și când se operează.

06Când ajunge la operație

Operația este excepția. Există totuși situații în care o discutăm:

• Instabilitate care persistă după un program corect de reabilitare, cu senzația că genunchiul cedează la mers sau la sport.
• Leziuni multiple, când pe lângă LCM sunt rupte și alte structuri și genunchiul nu mai e stabil în nicio direcție.
• Anumite rupturi prin smulgere de pe os, la locul de inserție, care rămân deplasate.

Chiar și atunci, decizia se ia la consult, cu examenul repetat și cu imagistica în față. Nu propun operația pe LCM la o leziune izolată care se poate vindeca cu orteză și kinetoterapie, pentru că rezultatele conservatoare sunt bune și evită riscurile intervenției.

07Întrebări frecvente