01A doua opinie nu e o jignire pentru medic
Mulți pacienți îmi spun, aproape în șoaptă, că au mai fost la cineva și nu vor să pară că nu au încredere. Nu e cazul. O operație ortopedică programată nu se poate anula după ce s-a făcut, iar să mai asculți un medic înainte e o decizie matură.
Un studiu pe 2.079 de pacienți noi dintr-o clinică de ortopedie a găsit că 30% dintre ei mai fuseseră la un alt specialist pentru aceeași problemă. Motivele nu erau îndoielile despre competența primului medic. Oamenii voiau mai multe informații sau erau nemulțumiți de comunicare și de rezultatul tratamentului. Primii medici, în cele mai multe cazuri, nici nu știau de aceste nemulțumiri.
Cele mai multe a doua opinii nu pornesc din neîncredere. Pornesc dintr-o explicație care a fost prea scurtă.
02Când merită să ceri a doua opinie medicală
Nu ai nevoie de ea pentru fiecare entorsă. Merită însă, aproape mereu, în situațiile acestea:
- Operația e programată și nu se poate întoarce: artroscopie, fixare de coloană, proteză, mai ales la vârste mici.
- Diagnosticul se sprijină doar pe RMN. După 50 de ani, rupturile de menisc, discurile bombate și tendoanele uzate apar des și la oameni fără nicio durere.
- Nu ai încercat un tratament conservator bine condus: câteva luni de exerciții dozate, nu două ședințe de kinetoterapie.
- Răspunsurile au fost vagi la întrebarea „ce se întâmplă dacă aștept?”.
- Ți s-a cerut să decizi pe loc, fără o urgență reală.
Diagnosticul însuși se poate schimba. Un studiu de la un centru medical universitar a comparat diagnosticul cu care veneau pacienții trimiși de medicul de familie cu cel final: a rămas același la 12%, a fost precizat mai bine la 66% și a fost complet diferit la 21%. Studiul nu era despre ortopedie, dar arată cât de des o privire nouă schimbă ceva.
Când nu aștepți a doua opinie: fracturile deplasate, infecția unei articulații sau a unei proteze, slăbiciunea piciorului care se agravează, amorțeala în zona perineului cu probleme la urină sau scaun. Acestea se rezolvă repede, de echipa care te are în grijă. Lista completă a semnelor de alarmă e în articolul despre când mergi la ortoped.
03Operațiile ortopedice care se fac des fără beneficiu dovedit
Cel mai sever test pentru o operație e comparația cu o operație placebo: pacientul primește anestezia și inciziile, dar gestul chirurgical propriu-zis nu se face. O analiză a 53 de astfel de studii, publicată în BMJ, a găsit că în 51% dintre ele operația reală nu a fost mai bună decât cea simulată. Acolo unde a fost mai bună, diferența a fost de obicei mică.
Trei exemple din ortopedie, cu studiile citite în original:
| Operația | Pentru ce se face | Ce arată dovezile |
|---|---|---|
| Artroscopia de genunchi | Ruptură degenerativă de menisc, genunchi cu artroză | 13 studii randomizate: față de tratamentul fără operație, durerea a scăzut în plus cu 5,4 puncte din 100 la 3 luni și cu 3,1 la 2 ani. Un efect foarte mic sau absent. |
| Decompresia subacromială | Durere de umăr la ridicarea brațului, de peste 3 luni | Ghidul BMJ din 2019 recomandă ferm împotriva operației: nu a adus îmbunătățiri importante față de operația placebo sau alte opțiuni. |
| Fixarea vertebrelor (artrodeza) | Durere lombară cronică, de peste un an | 473 de pacienți din trei studii randomizate, reevaluați în medie după 11 ani: nicio diferență față de un program de exerciții cu terapie cognitiv-comportamentală. |
Despre menisc am scris pe larg în articolul despre ruptura degenerativă de menisc și în analiza studiului FIDELITY la 10 ani. Despre umăr, în cel despre bursita de umăr, unde explic cele două studii mari cu operație placebo.
Atenție la ce nu spun aceste date. Nu spun că artroscopia, operația de umăr sau cea de coloană sunt inutile pentru toată lumea. Un genunchi blocat mecanic, o ruptură completă de tendon la un om activ sau o vertebră instabilă cu nervul prins sunt alte situații. Spun doar că, pentru pacientul tipic din aceste studii, operația nu a dat mai mult decât alternativa.
04Ce întrebi înainte de operație
Pune aceleași întrebări ambilor medici. Scrie-le pe hârtie, pentru că la consult se uită ușor.
- Care e diagnosticul exact și pe ce se bazează: pe examinare sau doar pe imagini?
- Ce simptom anume va rezolva operația? Durerea, blocajul, instabilitatea?
- Ce se întâmplă dacă aștept trei luni și fac un program de exerciții?
- Ce arată studiile pentru operația asta, comparată cu tratamentul fără operație?
- Ce complicații pot apărea și cât de des le vedeți?
- Cât durează recuperarea până la mers normal, la serviciu, la sport?
- Dacă operația nu ajută, care e pasul următor?
Un medic sigur pe indicație răspunde liniștit la toate. Dacă la „ce se întâmplă dacă aștept?” nu primești un răspuns clar, ai un motiv în plus să mai întrebi pe cineva.
05Ce acte aduci la a doua opinie
- Imaginile propriu-zise, pe CD sau cu link de descărcare, nu doar rezultatul scris. Le recitesc eu, cu genunchiul sau umărul tău în față.
- Radiografiile mai vechi, dacă le ai. Comparația în timp spune mult despre cât de repede avansează o problemă.
- Scrisoarea medicală sau biletul cu recomandarea de operație, cu numele procedurii.
- Lista tratamentelor încercate: câte ședințe de kinetoterapie, ce exerciții, ce infiltrații, când și cât au ajutat.
- Medicamentele, alergiile și bolile cronice. Diabetul, anticoagulantele sau o operație veche schimbă planul.
Pentru genunchi, radiografia făcută în picioare e mai utilă decât cea făcută culcat. Când e nevoie de ecografie și când de RMN am explicat în articolul ecografie sau RMN.
06Cum arată a doua opinie la mine în cabinet
Încep cu istoria problemei și cu examinarea, ca și cum n-aș fi văzut nicio imagine. Abia apoi deschid RMN-ul sau radiografia și le pun lângă ce am găsit clinic. Fac ecografia în aceeași ședință, pentru tendoane, lichid în articulație și structurile care se văd mai bine în mișcare.
Îți spun deschis și unde stau eu. Nu operez, dar fac infiltrații ghidate ecografic, inclusiv cu PRP, așa că am și eu o parte de interes. De aceea îți arăt dovezile, inclusiv acolo unde infiltrațiile nu ajută.
Uneori concluzia mea e aceeași cu a primului medic: operația are sens și nu are rost să o amâni. Atunci ți-o spun la fel de clar. Alteori văd pași care nu au fost încercați și facem un plan cu termen: ce faci, cât timp și după ce semn reevaluăm. Pentru coloană, un punct bun de plecare e articolul despre hernia de disc lombară.
07Întrebări frecvente
Se supără medicul dacă cer a doua opinie?
Nu ar trebui. E dreptul tău și mulți medici o cer ei înșiși când sunt pacienți. Poți spune simplu că vrei să fii sigur înainte de o operație care nu se mai poate anula și să ceri copiile investigațiilor.
Când merită o a doua opinie înainte de operație?
Înainte de orice operație programată, mai ales când diagnosticul vine doar din RMN, când nu ai făcut câteva luni de tratament conservator bine condus sau când nu ai primit un răspuns clar la întrebarea „ce se întâmplă dacă aștept?”.
Ce acte duc la a doua opinie medicală?
Imaginile pe CD sau link, nu doar rezultatele scrise, radiografiile vechi, scrisoarea cu recomandarea de operație, lista tratamentelor încercate și lista medicamentelor și a bolilor cronice.
Ce operații ortopedice se fac prea des?
Exemplele cu cele mai solide date sunt artroscopia pentru ruptura degenerativă de menisc și artroza de genunchi, decompresia subacromială la umăr și fixarea vertebrelor pentru durerea lombară cronică. În studiile randomizate, ele nu au dat beneficii reale față de alternative, la pacientul tipic.
Am ruptură de menisc pe RMN. Trebuie operată?
După 50 de ani, de cele mai multe ori nu. Rupturile degenerative apar des și la oameni fără durere, iar operația nu a dat rezultate mai bune decât exercițiile în studiile urmărite 10 ani. Excepția e genunchiul care se blochează și nu se mai întinde.
Pot cere a doua opinie dacă am deja data operației?
Da. O operație programată se poate muta. Dacă ai dubii, e mai bine să le lămurești înainte decât după. Excepție fac urgențele, cum sunt fracturile deplasate sau infecțiile.
Ce fac dacă cele două opinii diferă?
Întreabă-i pe amândoi pe ce se bazează recomandarea și ce studii o susțin. Dacă tot nu e clar, o a treia părere, de la un medic care nu are legătură cu niciunul dintre ei, e o soluție rezonabilă.
Surse
- van Dalen I, Groothoff J, Stewart R et al. Motives for seeking a second opinion in orthopaedic surgery. J Health Serv Res Policy 2001;6(4):195–201. PubMed 11685782
- Van Such M, Lohr R, Beckman T, Naessens JM. Extent of diagnostic agreement among medical referrals. J Eval Clin Pract 2017;23(4):870–874. PubMed 28374457
- Antonioli E, Tavares Malheiro D, Damazio Teich V et al. Cost-effectiveness of a second opinion program on spine surgeries: an economic analysis. BMC Health Serv Res 2023;23(1):1441. PMC10731842
- Wartolowska K, Judge A, Hopewell S et al. Use of placebo controls in the evaluation of surgery: systematic review. BMJ 2014;348:g3253. PMC4029190
- Brignardello-Petersen R, Guyatt GH, Buchbinder R et al. Knee arthroscopy versus conservative management in patients with degenerative knee disease: a systematic review. BMJ Open 2017;7(5):e016114. PMC5541494
- Vandvik PO, Lähdeoja T, Ardern C et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline. BMJ 2019;364:l294. PubMed 30728120
- Mannion AF, Brox JI, Fairbank JC. Comparison of spinal fusion and nonoperative treatment in patients with chronic low back pain: long-term follow-up of three randomized controlled trials. Spine J 2013;13(11):1438–1448. PubMed 24200413
Ai primit recomandare de operație și vrei să mai întrebi pe cineva?
Vino cu imaginile și cu scrisoarea medicală. Te examinez, recitesc RMN-ul sau radiografia, fac ecografia în aceeași ședință și îți spun cinstit dacă operația are sens acum sau dacă mai sunt pași de încercat.