01Ce este tenotomia percutanată ecoghidată
„Percutanată” înseamnă prin piele, fără incizie. „Ecoghidată” înseamnă că acul se vede în timp real pe ecograf, deci ajunge exact în zona bolnavă a tendonului și evită nervii și vasele din jur. Un ac, folosit sub anestezie locală, este mișcat de mai multe ori prin porțiunea degenerată a tendonului. Există și variante care folosesc un ac cu vibrație ultrasonică, care debridează și aspiră țesutul. Autorii unei revizuiri din Seminars in Musculoskeletal Radiology descriu scopul procedurii ca pe o încercare de a transforma un proces degenerativ cronic într-unul acut, care pornește vindecarea tendonului.
Ideea de bază e simplă: în tendinopatia cronică, tendonul nu se mai repară singur, iar durerea persistă. Un stimul controlat, făcut exact la locul potrivit, poate relansa procesul. Ecografia contează aici: fără ea, „fenestrarea” ar fi o înțepare la întâmplare.
Procedura nu înlocuiește exercițiile pentru tendon. Intră în discuție după ce exercițiile făcute corect nu au dus durerea unde trebuia.
02Pentru ce tendoane se folosește
Meta-analiza din 2023 a strâns studii din mai multe zone: epicondilita laterală (cotul jucătorului de tenis), fasciita plantară, tendonul ahilian, tendonul rotulian, tendoanele fesiere. Cea mai citită este epicondilita laterală, adică tendonul extensorilor de la cot. Despre tratamentul ei cu PRP am scris separat, în articolul despre epicondilita laterală, unde găsești și exercițiile care vin primele.
Condiția comună e aceeași peste tot: o durere de tendon cronică, adică de luni de zile, confirmată pe ecograf, care nu a cedat la programul de încărcare. Pentru tendoanele din jurul genunchiului și al călcâiului, exercițiile rămân tratamentul cu cele mai bune dovezi, iar ele vin întotdeauna primele, așa cum am explicat la tendinopatia rotuliană și la tendinopatia ahiliană.
03Ce arată studiile: rezultate bune, dovezi mai slabe
Meta-analiza publicată în 2023 în European Radiology a inclus 35 de studii, cu 1674 de participanți și 1876 de tendoane. Pentru durere, diferența medie standardizată a fost de 2,5 la scurt termen, 2,2 la termen intermediar și 3,6 la termen lung. Pentru funcție, de 1,4, 1,8 și respectiv 2,1. Cea mai mare parte a ameliorării a apărut în primele 3 luni și s-a menținut la controalele ulterioare. Autorii nu au găsit diferențe între metodele de tenotomie și au descris procedura ca având un nivel scăzut de complicații și de eșecuri.
| Interval de control | Durere | Funcție |
|---|---|---|
| Termen scurt | 2,5 | 1,4 |
| Termen intermediar | 2,2 | 1,8 |
| Termen lung | 3,6 | 2,1 |
Sunt cifre mari, dar trebuie citite cu grijă. Criteriul de includere în analiză a fost evaluarea durerii sau a funcției după procedură. O meta-analiză care măsoară cât se îmbunătățește durerea după un tratament nu e același lucru cu o comparație cu placebo sau cu un alt tratament. Un tendon cronic mai poate și să se îmbunătățească singur în timp, iar efectul de placebo al unei proceduri făcute cu ac nu e neglijabil.
Exact asta a observat și revizuirea sistematică din PM&R din 2017, făcută doar pe epicondilita laterală. Autorii au găsit 6 studii despre tenotomia percutanată și niciunul nu avea grup de control cu placebo sau cu tratament conservator. Concluzia lor a fost că procedura e o alternativă la chirurgia clasică de eliberare a tendonului, dar că dovezile care o susțin sunt de calitate scăzută.
Un studiu pe 37 de pacienți cu epicondilită refractară, urmăriți în medie 531 de zile, a arătat o scădere clară a scorurilor de durere și de funcție, care a persistat la unii pacienți până la 3 ani. Nu s-au înregistrat rupturi de tendon și infecții. Un detaliu important din același studiu: kinetoterapia făcută după procedură explică o parte mare din ameliorare. Autorii au calculat că a contribuit cu 50% până la 68% din reducerea scorurilor, în funcție de scor.
04Pentru cine are sens și pentru cine nu
- Are sens la un adult cu durere de tendon veche de cel puțin 3 până la 6 luni, cu modificări vizibile pe ecograf, care a făcut cu adevărat programul de exerciții și tot are dureri care îi limitează munca sau sportul.
- Nu are sens încă la o durere recentă, la cineva care nu a încercat exercițiile sau le-a făcut neregulat, ori când durerea vine din altă parte. La cot, de pildă, o parte din durerile care seamănă cu epicondilita vin din gât sau dintr-un nerv prins.
- Nu e potrivită la o ruptură parțială întinsă sau completă a tendonului, unde discuția e cu chirurgul.
- Atenție la contraindicații generale: infecție în zona respectivă sau tulburări de coagulare, la care procedura se amână sau se evită.
Dacă un medic îți propune procedura din prima zi de durere, e bine să te întrebi de ce. Tendinopatia nu e o urgență, iar timpul de câteva luni de exerciții nu se pierde.
05Cum decurge și ce faci după
Procedura durează de obicei câteva minute. Tendonul se examinează mai întâi la ecograf, se marchează zona, se face anestezie locală, apoi acul trece de mai multe ori prin zona degenerată. De regulă pleci pe picioarele tale, dar tendonul rămâne sensibil câteva zile.
După procedură, perioada contează la fel de mult ca procedura în sine. Studiul de la Seattle și Charlottesville arată că ameliorarea e legată de kinetoterapia de după. Planul tipic: o perioadă scurtă de protecție, apoi încărcare progresivă, așa cum o faci și când tratezi tendonul doar cu exerciții. Dacă după o procedură te întorci direct la același efort, rezultatul are șanse mai mici.
Efecte nedorite: durere și sensibilitate trecătoare în zonă, învinețire, mai rar infecție. Dacă în primele zile apar roșeață în extindere, căldură locală, febră sau o durere care crește în loc să scadă, mă suni sau mergi la medic.
06Cum se compară cu PRP, cortizonul și operația
Nu există, în ce am citit pentru acest articol, studii mari care să pună față în față tenotomia percutanată și PRP pe același tendon. Revizuirea din Seminars in Musculoskeletal Radiology notează, de altfel, că multe dintre celelalte injecții pe tendon includ ele însele un gest de tenotomie, adică acul perforează tendonul și în acel caz. Greu de separat ce a ajutat: substanța injectată sau acul. De aceea nu ți-aș promite că o variantă e mai bună decât alta.
Cortizonul în tendon îl evit în tendinopatiile cronice, pentru că nu repară tendonul. Operația rămâne pentru cazurile în care procedurile minim invazive nu au ajutat sau când există o ruptură. Nu cunosc un studiu care să arate că tenotomia face de prisos exercițiile sau că le bate la rezultat.
07Întrebări frecvente
Ce este tenotomia percutanată ecoghidată?
E o procedură minim invazivă în care un ac, vizualizat pe ecograf, perforează sau debridează zona degenerată a unui tendon, sub anestezie locală. Scopul e să repornească procesul de vindecare într-un tendon care nu s-a reparat singur.
Doare tenotomia percutanată?
Se face sub anestezie locală, deci în timpul procedurii simți mai ales presiune. După ce trece anestezia, zona rămâne sensibilă câteva zile, mai ales când folosești tendonul.
Cât durează până se simte ameliorarea după tenotomie?
Meta-analiza din 2023 arată că cea mai mare parte a ameliorării apare în primele 3 luni după procedură și se menține apoi. Ritmul diferă de la un pacient la altul, iar kinetoterapia de după contează mult.
Tenotomia percutanată funcționează în epicondilita laterală?
Studiile fără grup de control arată îmbunătățiri ale durerii și funcției, uneori până la 3 ani. Dar o revizuire sistematică din 2017 a găsit doar studii fără grup de control, deci dovezile sunt de calitate scăzută. E o opțiune pentru cazurile rezistente, nu primul tratament.
Pot face tenotomie în loc de exerciții?
Nu. Exercițiile rămân tratamentul de bază pentru tendon, iar studiile arată că ameliorarea de după procedură depinde în bună parte de kinetoterapia făcută ulterior. Procedura se discută după ce programul de exerciții a fost făcut corect și tot nu a ajuns.
Are riscuri tenotomia percutanată?
Complicațiile descrise în studii sunt rare: durere trecătoare, învinețire, foarte rar infecție. Într-un studiu pe 37 de pacienți cu epicondilită nu s-au înregistrat rupturi de tendon sau infecții. Procedura nu se face pe o zonă infectată.
Când nu se mai poate face tenotomie și e nevoie de operație?
Când tendonul are o ruptură întinsă sau completă, când procedura minim invazivă nu a ajutat după un timp rezonabil sau când durerea vine de fapt dintr-o altă structură. Atunci te trimit la un chirurg, cu ecografia în mână.
Surse
- Shomal Zadeh F et al. Percutaneous ultrasound-guided needle tenotomy for treatment of chronic tendinopathy and fasciopathy: a meta-analysis. Eur Radiol 2023;33(10):7303–7320. PubMed 37148349
- Mattie R et al. Percutaneous needle tenotomy for the treatment of lateral epicondylitis: a systematic review of the literature. PM R 2017;9(6):603–611. PubMed 27780771
- Chalian M et al. Ultrasound-guided percutaneous needle tenotomy using Tenex system for refractory lateral epicondylitis: short and long-term effectiveness and contributing factors. Skeletal Radiol 2021;50(10):2049–2057. PubMed 33837827
- Jacobson JA et al. Ultrasound-guided percutaneous tenotomy. Semin Musculoskelet Radiol 2016;20(5):414–421. PubMed 28002863
Ai o durere de tendon care nu trece?
La consult examinez tendonul și îl văd pe ecograf, apoi stabilim împreună dacă mai are rost un program de exerciții, o procedură sau trimiterea spre un chirurg.